Nodularni goiter

"Nodularni goiter" ni diagnoza. To je medicinski izraz, ki pomeni, da ima pacient nodularno tvorbo v ščitnici. Ustreznost njegovega zdravljenja določajo rezultati pregleda in analiz..

Več kot 40% svetovnega prebivalstva ima nodularni goiter. Toda le v 4-7% ga lahko zaznamo s palpacijo. V večini primerov ga najdemo le na ultrazvoku.

Če najdemo več vozlišč, se bo goiter imenoval multinodal. V 95% izobraževanja so benigne, ne potrebujejo kakršnega koli zdravljenja in ne ogrožajo zdravja in življenja ljudi.

Vzroki nodularnega gotra

Vzrokov za njihov nastanek ni mogoče natančno določiti. Toda dejavnikom tveganja nerazumno ne pripišemo: pomanjkanje joda, izpostavljenost ionizirajočemu sevanju (tako zaradi zunanje izpostavljenosti kot tudi uporabe radioaktivnega joda), oslabljeno imunsko-nevroendokrino homeostazo, obremenjeno dednost.

Klinične manifestacije nodularnega goiterja

Pogosto se vozlišča ščitnice v vsakdanjem življenju nikakor ne manifestirajo in človek se ne zaveda, da ima kakršna koli odstopanja.

Ob prisotnosti velikih tvorb (take se redko diagnosticirajo) lahko manifestacije povzroči pritisk na okoliško tkivo, kar lahko občutimo kot nelagodje v ščitnici, "komo" v grlu, oteženo dihanje in požiranje, hripavost, izrazijo pa jih tudi s kozmetičnimi napakami.

Druga skupina simptomov, ki se lahko pojavijo pri posameznikih z nodularnim goiterjem, je povezana s hipo- in hipertiroidizmom..

Diagnostične metode nodularnega gotera

Kot smo že omenili, je glavna diagnostična metoda ultrazvok ščitnice. Omogoča vam vizualizacijo vozlišč, določitev njihovega števila, velikosti, lokacije, oblike in oskrbe s krvjo ter stanja vratnih bezgavk in bližnjih organov.

V nekaterih primerih je potrebno izvesti ultrazvočni pregled:

  • sum na prisotnost nodularnega gotra;
  • visoko tveganje za onkologijo ščitnice (anamneza obsevanja glave in vratu, rak ščitnice v ožjih družinah);
  • bolnik ima maternično limfadenopatijo, kar lahko signalizira maligni tumor.

Druga obvezna diagnostična metoda je hormonski pregled bolnikove krvi. Omogoča vam, da ocenite delovanje ščitnice in ugotovite potrebo po dodatni hormonski korekciji.

Poleg tega morajo vsi bolniki s podobnimi nodularnimi tvorbami pregledati raven kalcitonina. To je ščitnični hormon, ki ga proizvajajo celice C. Če je njegova raven povišana in ima vrednost več kot 100 pc / ml, je večja verjetnost prisotnosti medularnega raka ščitnice. Vendar normalne vrednosti tega indikatorja ne izključujejo drugih oblik malignih tumorjev..

Scintigrafija je indicirana v primeru odkritja povečanega delovanja ščitnice - tirotoksikoze (izrecno ali subklinično). Če je vozlišče "vroče" (nabirajoči se radiofarmacevtski izdelki so aktivnejši od okoliških tkiv), potem ni potrebe po citološkem pregledu, saj se taka vozlišča skoraj nikoli ne izkažejo za raka.

V vseh drugih primerih, če premer vozlišča presega 1 cm, je obvezna biopsija s fino iglo (v nadaljevanju - TAB). Izvaja se z namenom izključiti maligne tumorje in vam omogoča, da ocenite celično sestavo vozlišča po klasifikaciji Bethesda (mesto v ZDA). To je najpomembnejša študija, ki določa nadaljnjo taktiko vodenja pacienta, in sicer potrebo in obseg kirurškega posega. V redkih primerih, če je pri bolniku ogrožena prisotnost agresivnih oblik onkologije, se lahko TAB predpiše formacijam s premerom manj kot 1 cm.

Kot rezultat analize so možni naslednji citološki zaključki:

  1. Nezadovoljiv / nediagnostični rezultat. Zahteva ponovljeno TAB.
  2. Benigna vozlišča (lahko je koloidni goiter, avtoimunski tiroiditis, subakutni tiroiditis, druge ne tumorske spremembe v tkivu ščitnice). S tem sklepom je prikazano dinamično opazovanje..
  3. Atipija ali folikularna tvorba negotove vrednosti. Najredkejši zaključek. Tveganje za onkologijo s takšnimi vozlišči je 5-15%. V tem primeru se lahko predpiše opazovanje, ponavljajoče TAB ali kirurško zdravljenje..
  4. Folikularna neoplazija - osnova za kirurško zdravljenje.
  5. Sum na raka ščitnice - osnova za kirurško zdravljenje.
  6. Rak ščitnice - osnova za kirurško zdravljenje.

Zdravljenje nodularnega gotra

Večina ščitničnih vozličev, če so opredeljena kot benigna, ne potrebujejo zdravljenja. Toda kljub temu takšni bolniki potrebujejo nadzor endokrinologa.

Enkrat letno potrebujejo nadzor ultrazvoka in TSH. Če se ultrazvočna struktura benignih vozlišč spremeni med dinamičnim opazovanjem, pa tudi, ko se pojavijo povečane ali spremenjene bezgavke materničnega vratu, bo potrebna ponovljena biopsija tvorbe.

Terapija z levotiroksinom je potrebna le, če ima bolnik hipotiroidizem. V primeru evtiroidizma uporaba supresivnih odmerkov levotiroksina za zmanjšanje vozlišč ni upravičena. Če odkrijete tirotoksikozo, je možno imenovanje tireostatikov.

Kirurško zdravljenje benignih tumorjev je prikazano le v treh primerih:

  • stiskanje vratnih organov s vozlom;
  • razkril funkcionalno avtonomijo vozlišča (glede na scintigrafijo);
  • prisotnost kozmetične napake pri pacientu (relativna indikacija, operacija se izvede na zahtevo zdravnika).

Po kirurškem zdravljenju zgornjih vozlišč je indicirano hormonsko nadomestno zdravljenje z levotiroksinom..

Če se po TAB odkrijejo maligni tumorji, je potrebno posvetovanje z endokrinologom ali onkologom. Pri takih bolnikih je treba kmalu opraviti radikalno tiroidektomijo. Po kirurškem zdravljenju so predpisani supresivni odmerki levotiroksina. Le takšna terapija bo pomagala zmanjšati tveganje za ponovitev in narediti prognozo ugodnejšo. Zahteva tudi dinamično spremljanje bolnika, nadzor nad tiroglobulinom (TG) po 3 mesecih z naknadno določitvijo tega kazalnika vsakih šest mesecev do enega leta.

Ne pozabite: za pravilno diagnozo, pravočasno določeno zdravljenje in preprečevanje ali zmanjšanje zapletov se morate pravočasno obrniti na endokrinologa.

Nodularni goiter - pogosta patologija ščitnice

Nodularni goiter ščitnice pomeni prisotnost v debelini organa novotvorb (vozlišč) različne narave in morfologije. Zdaj skoraj vsaka druga odrasla oseba trpi za to boleznijo, statistika pa kaže na večjo pogostost njene razširjenosti med ženskami. Odkrita je bila tudi določena povezava med goiterjem in novotvorbami v ženskih spolnih organih. Te bolezni se pogosto kombinirajo med seboj. Z objektivnim zdravniškim pregledom vozlišče odkrijemo le, če njegova velikost presega 1 cm, V nasprotnem primeru lahko patologijo odkrijemo le z ultrazvokom. Ko med pregledom ugotovimo več vozlišč, gre za večodularni goiter.

Uporabnost zgodnjega odkrivanja bolezni narekuje več dejavnikov: potreba po izključitvi malignih novotvorb in preprečevanju hormonskih motenj, estetska okvara in stiskanje okoliških organov v povezavi z možnim povečanjem velikosti vozlišča.

  • Začetno posvetovanje - 3200
  • Večkratno posvetovanje - 2 000
Za sestanek

Etiologija bolezni

Vzroki nodularnega gotra uradna medicina ne razume v celoti. Razlikujejo se glede na histološko sliko. Torej, toksični goiter se razvije kot posledica mutacije gena za ščitnično stimulirajoči hormon in G proteina, ki običajno zavira proizvodnjo adenilata ciklaze. Spremenjeni protein nenadzorovano stimulira ta encim, kar vodi v povečano razmnoževanje celic. Mutacije povzročajo medularni rak.

Pojav koloidnega goiterja je povezan s starostnimi spremembami organov. Predisponski dejavnik za razvoj te bolezni je pomanjkanje joda v telesu. Pomanjkanje mikrohranil povzroča tudi tirotoksični multinodularni goiter. Ne pozabite na predispozicijske dedne dejavnike, genske patologije, negativne vplive iz okolja (ionizirajoče sevanje), stranske učinke jemanja določenih zdravil, kajenje, pomanjkanje vitaminov in mineralov, psiho-čustveni stres, kronične nalezljive in vnetne bolezni (na primer kronični tonzilitis). Vsi zgoraj navedeni dejavniki lahko služijo kot povod za razvoj nodularne patologije ščitnice.

Razvrstitev bolezni

Glede na morfološko sliko razlikujejo:

  • nodularni koloidni proliferacijski goiter;
  • difuzni nodularni goiter;
  • vozlišče benigne narave;
  • maligni tumor.

Koloidni goiter je najpogostejša patologija, ki jo najdemo pri 90% populacije v strukturi skupne obolevnosti za ščitnico. Drugo mesto zasedajo benigni tumorji (5-8%), zadnje mesto v tej vrstici pa pripada malignim tumorjem (2-5%).

V ščitnici se včasih odkrijejo patološke žarišča, podobna vozliščem. Pogosto k temu prispevajo vnetni procesi, vključno z avtoimunsko naravo, pa tudi druge bolezni. Na primer, ciste so tudi pogosti "sateliti" nodalne patologije..

Po številu nodularnih tvorb ločimo:

  • solitarni goiter, ko se eno vozlišče nahaja v ščitnici;
  • multinodularni goiter - od dveh ali več;
  • konglomeratni goiter - več inkapsuliranih vozlišč spajka skupaj.

Glede na stopnjo povečanja endokrinega organa se določijo različne stopnje nodularnega gotra. V praktični medicini se uporabljata dve vrsti klasifikacij - po O. V. Nikolaevu in po priporočilih WHO.

Pri razvrstitvi goiterjev po Nikolajevem O.V. Na voljo je šest stopinj:

  • 0 - organ med pregledom in palpacijo ni določen;
  • 1 - povečanje organov prepoznamo s palpacijo;
  • 2 - žleza je vidna med požiralnimi gibi;
  • 3 - med rutinskim pregledom se določi povečanje vratu;
  • 4 - oblika vratu se spremeni zaradi znatnega povečanja ščitnice;
  • 5 - pride do stiskanja okoliških organov in tkiv.

WHO priporoča uporabo naslednje klasifikacije goiterjev:

  • 0 - ni znakov goiterja (velikost vsakega režnja ni večja od velikosti distalne falange palca);
  • 1 - vozlišče ni zaznano z vizualnim pregledom, ampak ga določimo s sondiranjem;
  • 2 - izobraževanje je vidno s prostim očesom.

Simptomi bolezni

Pogosto ob upoštevanju običajne velikosti ščitnice in njene optimalne funkcije bolniki ne opazijo nobenih pritožb. Klinične manifestacije se počutijo le, če prekomerno povečanje organov vodi do stiskanja okoliških anatomskih struktur, pa tudi v primeru okvare same žleze.

Mehansko stiskanje bližnjih organov povzroči pojav različnih pritožb, odvisno od tega, kateri organ trpi. Tako stiskanje grla in sapnika vodi v odpoved dihanja, občutek tujega telesa, stalen suh kašelj in hripav glas. Drobljenje požiralnika oteži požiranje. Vaskularna kompresija je prežeta s pojavom možganskih simptomov, pa tudi s težavami pri odlivu venske krvi iz zgornjega trupa. Bolečina se lahko opazi tudi na lokaciji ščitnice zaradi razvoja vnetnega procesa v njej ali hitrega povečanja velikosti patološkega žarišča.

Kršitev funkcionalne aktivnosti telesa vodi do pojava hiper- ali hipotiroidizma. Hiperfunkcija se kaže z značilnimi simptomi tirotoksikoze: dolgotrajno subfebrilno stanje, tresenje na dosegu roke, povečan srčni utrip, izboklina zrkel, povečana razdražljivost, nespečnost, močan apetit, ki ga spremlja hujšanje.

Zmanjšano delovanje ščitnice ali hipotiroidizem se kaže s kliničnimi simptomi, ki so nasprotni tirotoksikozi: znižanje telesne temperature, bradikardija, zaspanost, pomanjkanje apetita. Bolnike skrbi suha koža, bolečine v srčnem predelu, znižanje krvnega tlaka, depresivno stanje, motnje prebavil, razvija se genitalno območje, bolniki pogosto postanejo dovzetni za bolezni zgornjih dihalnih poti in SARS.

Nodularni goiter

Nodularni goiter - skupina bolezni ščitnice, ki se pojavijo z razvojem v njej volumetričnih nodularnih formacij različnega izvora in morfologije. Nodularni goiter lahko spremlja vidna kozmetična napaka v vratu, občutek stiskanja vratu in simptomi tirotoksikoze. Diagnoza nodularnega goiterja temelji na palpaciji, ultrazvoku ščitnice, kazalcih ščitničnih hormonov, biopsiji punkcije z drobno iglo, scintigrafiji, rentgenu požiralnika, CT ali MRI. Zdravljenje nodularnega goiterja lahko vključuje supresivno hormonsko zdravljenje s ščitnico, radioaktivno terapijo z jodom, hemitiroidektomijo ali tiroidektomijo.

ICD-10

Splošne informacije

Izraz "nodularni goiter" se v endokrinologiji nanaša na volumetrične tvorbe ščitnice, povezane z različnimi nozološkimi oblikami. Znake nodularnega goiterja odkrijemo pri 40-50% populacije; pri ženskah se nodularni goiter pojavi 2-4 krat pogosteje in se pogosto kombinira z miomom maternice. S pomočjo palpacije se praviloma odkrijejo vozlišča, ki v premeru presegajo 1 cm; v več kot polovici primerov vozlišča niso otipljiva in jih odkrijemo le z ultrazvokom ščitnice. O multinodularnem goiterju govorimo, če v ščitnici najdemo dva ali več vozličev..

Pomen prepoznavanja in spremljanja bolnikov z nodularnim goiterjem je posledica potrebe po izključitvi raka ščitnice, pa tudi za določitev tveganja za razvoj funkcionalne avtonomije ščitnice in tirotoksikoze ter za preprečevanje pojava kozmetične okvare in stiskalnega sindroma..

Vzroki

Razlogi za nastanek ščitničnih vozličev niso popolnoma znani. Tako je pojav strupenih ščitničnih adenomov povezan z mutacijo v genskem receptorju TSH in α-podenotah G proteinov, ki zavirajo aktivnost adenilat ciklaze. Dedne in somatske mutacije najdemo tudi pri medularnem raku ščitnice..

Etiologija vozliškega koloidnega proliferacijskega goiterja je nejasna: pogosto se šteje za starostno preobrazbo ščitnice. Poleg tega pomanjkanje joda nakazuje na pojav koloidnega goiterja. V regijah s pomanjkanjem joda so primeri multinodularnega goiterja s tirotoksikozo.

Dejavniki tveganja, ki prispevajo k razvoju nodularnega gotra, vključujejo:

  • genetske motnje (Klinefelter, Downov sindromi)
  • škodljivi vplivi okolja (sevanje, strupene snovi)
  • pomanjkanje elementov v sledovih
  • zdravila
  • kajenje
  • stres
  • virusne in kronične bakterijske in okužbe, zlasti kronični tonzilitis.

Razvrstitev

Glede na naravo in izvor ločimo naslednje vrste nodularnega goiterja: evtiroidni koloidni proliferacijski, difuzno-nodularni (mešani) goiter, benigna in maligna tumorska vozlišča (folikularni adenom ščitnice, rak ščitnice). Približno 85-90% tvorb ščitnice predstavlja nodalni prodirajoči goiter; 5-8% - benigni adenomi; 2-5% - rak ščitnice. Med malignimi tumorji ščitnice najdemo folikularne, papilarne, medularni rak in nediferencirane oblike (anaplastični rak ščitnice).

Poleg tega je v ščitnici možna tvorba psevdozdnih vozlišč (vnetni infiltrati in druge nodiformne spremembe) s subakutnim tiroiditisom in kroničnim avtoimunskim tiroiditisom ter številnimi drugimi boleznimi žleze. Pogosto skupaj z vozlišči odkrijejo ciste ščitnice.

Glede na število vozličastih tvorb ločimo samotno (enojno) vozlišče ščitnice, večodularni goiter in konglomeratni nodularni goiter, ki je volumetrična tvorba, sestavljena iz več zvarjenih vozlišč..

Trenutno je v klinični praksi razvrščanje nodularnega gotra, ki ga je predlagala O.V. Nikolaev, pa tudi klasifikacija, ki jo je sprejela WHO. Avtor O.V. Nikolajev razlikujejo naslednje stopnje nodularnega gotra:

  • 0 - ščitnica ni vizualno in otipljiva
  • 1 - ščitnica ni vidna, določi pa jo s palpacijo
  • 2 - ščitnica se pri požiranju vizualno določi
  • 3 - zaradi vidnega goiterja se kontura vratu poveča
  • 4 - vidni goiter deformira konfiguracijo vratu
  • 5 - povečana ščitnica povzroči stiskanje sosednjih organov.

Po klasifikaciji WHO razlikujemo stopnje nodularnega gotra:

  • 0 - ni podatkov za goiter
  • 1 - velikost enega ali obeh mešičkov ščitnice presega velikost distalne falange pacientovega palca. Goiter odkrijemo s palpacijo, vendar ni viden.
  • 2 - goiter določimo s palpacijo in je viden očesu.

Simptomi nodularnega gotra

V večini primerov nodularni goiter nima kliničnih manifestacij. Velike nodularne tvorbe se kažejo kot vidna kozmetična napaka v vratu - opazna odebelitev njegove sprednje površine. Pri nodularnem goiterju se povečanje ščitnice pojavi pretežno asimetrično.

Ko vozlišča rastejo, začnejo stisniti sosednje organe (požiralnik, sapnik, živce in krvne žile), kar spremlja razvoj mehanskih simptomov nodularnega goiterja. Stiskanje grla in sapnika se kaže z občutkom "grudice" v grlu, nenehnim hripavostjo glasu, povečanjem težav z dihanjem, dolgotrajnim suhim kašljem, napadi astme.

Stiskanje požiralnika otežuje požiranje. Znaki stiskanja žil so lahko omotica, šumenje v glavi, razvoj sindroma superiorne vene kave. Bolečina v območju vozlišča je lahko povezana s hitrim povečanjem njegove velikosti, vnetnimi procesi ali krvavitvami.

Običajno pri nodularnem goiterju delovanje ščitnice ni oslabljeno, vendar se lahko pojavijo odstopanja proti hipertiroidizmu ali hipotiroidizmu. S hipofunkcijo ščitnice opazimo nagnjenost k bronhitisu, pljučnici, SARS; bolečine v srcu, hipotenzija; zaspanost, depresija; prebavne motnje (slabost, zmanjšan apetit, napihnjenost). Značilna je suha koža, izpadanje las in znižanje telesne temperature. Glede na hipotiroidizem pri otrocih lahko opazimo zaviranje rasti in duševni razvoj; pri ženskah - menstrualne nepravilnosti, spontani splavi, neplodnost; pri moških - zmanjšan libido in potenco.

Simptomi tirotoksikoze z nodularnim goiterjem so dolgotrajno subfebrilno stanje, tresenje rok, nespečnost, razdražljivost, nenehno doživljanje lakote, hujšanje, tahikardija, eksoftalmo itd..

Diagnostika

Primarno diagnozo nodularnega goiterja opravi endokrinolog s palpacijo ščitnice. Za potrditev in razjasnitev narave nodularne tvorbe običajno izvajamo:

  • Ultrazvok ščitnice. Prisotnost palpabilnega nodularnega goiterja, katerega dimenzije po ultrazvoku presegajo 1 cm, služijo kot indikacija za biopsijo aspiracije s fino iglo. Punkcijska biopsija vozlišč vam omogoča preverjanje morfološke (citološke) diagnoze, razlikovanje benignih vozličev od ščitničnega raka.
  • Vrednotenje ščitničnega profila. Za oceno funkcionalne aktivnosti nodularnega goiterja se določi raven ščitničnih hormonov (TSH, T4 St., T3 St.). Študija ravni tiroglobulina in protiteles na ščitnico z nodularnim goiterjem je nepraktična.
  • Žlebna scintigrafija. Za odkrivanje funkcionalne avtonomije ščitnice se izvede radioizotopni pregled ščitnice z 99mTc..
  • Rentgenska diagnostika. Rentgen prsnega koša in rentgen požiralnika z barijem razkriva stiskanje sapnika in požiralnika pri bolnikih z nodularnim goiterjem. Tomografija se uporablja za določitev velikosti ščitnice, njenih obrisov, strukture, povečanih bezgavk.

Zdravljenje nodularnega gotra

Zdravljenje nodularnega gotra je diferencirano. Menijo, da posebno zdravljenje nodularnega koloidnega proliferativnega goiterja ni potrebno. Če nodularni goiter ne krši funkcije ščitnice, je majhen, ne predstavlja nevarnosti stiskanja ali kozmetičnih težav, potem s to obliko pacienta dinamično spremlja endokrinolog. Aktivnejša taktika se kaže, če nodularni goiter kaže nagnjenost k hitremu napredovanju. Zdravljenje lahko vključuje naslednje komponente:

  • Terapija z zdravili. Z nodularnim goiterjem lahko uporabimo supresivno terapijo s ščitničnimi hormoni, terapijo z radioaktivnim jodom in kirurško zdravljenje. Izvajanje supresivne terapije s ščitničnimi hormonskimi pripravki (L-T4) je namenjeno zatiranju izločanja TSH, kar lahko privede do zmanjšanja velikosti vozlov in volumna ščitnice z difuznim goiterjem.
  • Kirurško zdravljenje nodularnega gotra. Potreben je v primeru razvoja sindroma kompresije, vidne kozmetične napake, odkrivanja strupenega goiterja ali neoplazije. Obseg resekcije nodularnega goiterja se lahko razlikuje od enukleacije ščitnice do hemitiroidektomije, subtotalne resekcije ščitnice in tiroidektomije.
  • Terapija z radioaktivnim jodom (131I). Šteje se kot alternativa kirurškemu zdravljenju in se izvaja po enakih indikacijah. Ustrezna izbira odmerka omogoča zmanjšanje vozličnega goiterja za 30-80% njegove prostornine.
  • Skleroza vozlišč. Metode minimalno invazivnega uničenja vozlišč ščitnice (ablacija etanola itd.) Se uporabljajo manj pogosto in jih je treba nadalje proučiti..

Napoved in preprečevanje

Z nodularnim koloidnim evtiroidnim goiterjem je prognoza ugodna: tveganje za razvoj kompresijskega sindroma in maligne transformacije je zelo nizko. S funkcionalno avtonomijo ščitnice prognozo določimo z ustreznostjo korekcije hipertiroidizma. Malignomi ščitnice imajo najslabše perspektive.

Da bi preprečili razvoj endemičnega nodularnega goiterja, sta nakazana množična jodna profilaksa (uporaba jodirane soli) in individualna jodna profilaksa za ogrožene osebe (otroci, mladostniki, nosečnice in doječe ženske), ki vključujejo jemanje kalijevega jodida v skladu s starostnimi odmerki..

Koliko stane zdravilo ščitnice?

Kadar gre za preprečevanje bolezni, zdravnik običajno govori o pravilni prehrani, telovadbi in rednih zdravstvenih pregledih..

Toda za preprečevanje bolezni ščitnice je dovolj samo kuhanje vse hrane z jodirano soljo.

Po statističnih podatkih ministrstva za zdravje več kot 2% Rusov trpi za boleznimi ščitnice - skoraj 3 milijone ljudi. Vse te bolezni so kronične. V večini primerov medicina še ne ve, kako jih zdraviti, lahko le kompenzira.

Sem endokrinolog. V tem članku vam bom povedal, katere bolezni povzročajo motnje ščitnice, kako jih zdravimo in koliko stane..

Katere so bolezni ščitnice?

Ščitnica je organ, ki jod vzame iz krvi in ​​ga predela v hormone. Imenujemo jih, ki vsebujejo jod. Tako kot drugi hormoni tudi oni uravnavajo metabolizem v telesu. Najprej vplivajo na ritem srca in delovanje živčnega sistema..

Medtem ko je normalna količina joda v krvi osebe, ščitnica deluje normalno. Če pa postane majhen, kompenzira primanjkljaj. Za to se poveča železo: predela več krvi, zajame več joda in proizvede več hormonov. Včasih je sprememba vidna s strani: na vratu se pojavi oteklina, ki spominja na ptičjega goiterja, zaradi katerega je bolezen dobila ime.

dnevno jod za odraslo osebo

Manj joda je v krvi, bolj se železo poveča, da nam zagotovi pravo količino njegovih hormonov. Toda vsaka odškodnina ima mejo.

Če začnete postopek, se čez nekaj časa v ščitnici pojavijo dodatne tvorbe - vozlišča. Sestavljajo jih celice žlez, zato tudi zajamejo jod in proizvajajo hormone. Toda ščitnica ne uravnava njihove aktivnosti, zato čez nekaj časa celice začnejo proizvajati preveč hormonov. Obstaja pogoj, ki ga zdravniki imenujejo tirotoksikoza.

S tirotoksikozo človek postane nervozen, se veliko znoji, hitro izgubi težo, ima hitrejši srčni utrip in zasoplost tudi ob manjših naporih. Če tirotoksikoze ne zdravimo, obstaja tveganje za atrijsko fibrilacijo in srčni zastoj.

Ko goiter teče, je možen drug scenarij. Včasih žlezne celice v vozliščih izgubijo sposobnost zajemanja joda iz krvi in ​​proizvajajo hormone. Potem jih, nasprotno, postane premalo. Zdravniki to bolezen imenujejo hipotiroidizem..

S hipotiroidizmom človek počuti šibkost, zaspanost, v njem se pojavi oteklina, njegovo mišljenje se poslabša, govor upočasni. Dobiva težo, ne prenaša mraza, njen pritisk se zmanjšuje, koža postane suha, pojavi se zaprtje. Bolezen je še posebej nevarna za nosečnice. Napredni hipotiroidizem vodi v komo.

Ščitnica se nahaja v prednjem delu vratu in je oblikovana kot metulj. Vir: Sebastian Kaulitzki / Shutterstock

Preprečevanje

Težave s ščitnico se pogosto pojavijo zaradi pomanjkanja joda v telesu. Zato jih je najlažji način preprečevanja zaužiti dovolj elementov v sledovih. Odrasla oseba potrebuje 150 mikrogramov na dan, otroci od 2 do 6 let potrebujejo 90 mikrogramov, nosečnice in doječe ženske pa potrebujejo vsaj 200 mikrogramov.

Obstajata dve težavi z jodom. V večini regij Rusije to ni dovolj. Dlje od morja je manj joda v zraku, vodi in kar je najpomembneje.

Druga težava je, da se ne kopiči v telesu, temveč se izloči, ko obiščemo stranišče. Zato je za preprečevanje bolezni ščitnice potrebno poskrbeti, da jod vsak dan vstopa v telo.

Od leta 1956 v ZSSR so jod začeli dodajati jodni namizni soli. Po 10 letih se je pojavnost bolezni ščitnice močno zmanjšala. Moral sem celo zapreti specializirane ambulante proti anksioznosti - bilo jih je nekaj.

Toda jodiranje soli poveča njene stroške, čeprav ne za veliko: ne več kot 10%. Zato je v 90. letih, ko ni bilo odvisno od joda, številne industrije to nehalo - in pojavnost ščitnice se je začela močno povečevati. Zdaj razmišljajo o osnutku novega zakona o obvezni jodizaciji izdelkov, vendar še ni bil sprejet..

Nodularni goiter ščitnice - zdravljenje, operacija

Tel.: 8-800-25-03-03-2
(brezplačno za klice iz ruskih regij)
Sankt Peterburg, emb. Reka Fontanka, 154
Tel.: +7 (812) 676-25-25

St. Petersburg, V.O., linija Kadetskaya, d. 13–15
Tel.: +7 (812) 676-25-25

St. Petersburg, st. Tsiolkovsky, 3
Tel.: +7 (812) 676-25-10

Nodularni goiter ščitnice je situacija, v kateri zaznamo volumenske formacije (vozlišča). Vozlišča lahko odkrijemo s palpacijo (palpacijo vratu) ali z instrumentalnimi diagnostičnimi metodami (najpogosteje z ultrazvočnim pregledom vratu).

  • koloidna vozlišča,
  • folikularni adenomi,
  • ciste in vnetne bolezni ščitnice.
  • rak ščitnice - papilarni, folikularni, medularni, anaplastični;
  • drugi maligni tumorji - limfomi, angiosarkomi, ploščatocelični karcinom itd..

Če v ščitnici odkrijete dva ali več vozlišč, se uporablja izraz "multinodularni goiter ščitnice". Odvisno od delovanja ščitnice je goiter lahko netoksičen (hormoni proizvajajo normalno količino) ali strupen (ščitnični hormoni proizvajajo več kot normalno).
Nodularni goiter je najpogostejša patologija ščitnice, najpogosteje (približno 90%) nodularne tvorbe pa so koloidno vozlišče, kar ni tumorska bolezen. V tem poglavju bomo razpravljali o benignih koloidnih vozlih..

Vzroki ščitnice

Vzrok koloidnega goiterja trenutno ni znan. Glede na povečanje razširjenosti s starostjo (pri starejših doseže 40%) se nodularni koloidni goiter pogosto obravnava kot s starostjo preoblikovanje ščitnice.

Glavni dejavnik predispozicije trenutno šteje za kronično pomanjkanje joda v hrani. Opozoriti je treba, da je v državah, kjer se jodiranje soli ne izvaja, pogostost odkrivanja vozlišč veliko višja kot v državah, ki izvajajo jodno profilakso. Hkrati je razširjenost goiterja pomembna v regijah z zadostnim vnosom joda. Pomanjkanje joda poveča število ščitničnih celic ("proizvodnih površin" ščitnice), ki zajamejo jod in proizvajajo ščitnične hormone. Med temi celicami se kopiči koloid (produkt ščitničnih celic, iz katerega se naknadno tvorijo ščitnični hormoni). Sčasoma koloid postane večji, železo vedno bolj narašča. Navedeno povečanje ščitnice je lahko enakomerno porazdeljeno po celotnem tkivu (difuzni goiter), vendar veliko pogosteje pride do žariščnih, lokalnih sprememb, iz katerih nastajajo vozlišča, in takrat govorimo o nodularnem goiterju. Še posebej pomembna je dednost. Znano je, da se pri sorodnikih bolnikov z boleznimi ščitnice poveča verjetnost odkrivanja vozlov. To velja tako za benigne vozle kot za maligne tumorje..

Diagnostika:

  • Ultrazvok ščitnice,
  • biopsija s fino iglo (TAB),
  • krvni test za raven ščitničnih hormonov,
  • scintigrafija ščitnice (s povečano funkcijo ščitnice),
  • CT vratu.

Zdravljenje ščitničnega goiterja

Velika večina koloidnih vozlišč ne potrebuje nobenega zdravljenja. Bolnike s takšnimi vozlišči opazimo, enkrat na leto dajejo kri na hormone in opravijo ultrazvočni pregled vratu. Kirurško zdravljenje lahko priporočamo bolnikom, pri katerih vozlišča začnejo izvajati pritisk na okoliške organe (v tem primeru se pojavijo motnje dihanja ali požiranja, hripavost), z retrosternalno lokalizacijo vozlišč in tudi, če ima bolnik povečano raven ščitničnih hormonov zaradi prekomerne proizvodnje (tirotoksikoza). Včasih je treba operirati bolnike, ki se želijo znebiti kozmetične napake, ko je vozlišče na vratu vidno s prostim očesom. V tem primeru velikost vozlišča ne igra pomembne vloge. Pri enem bolniku bo vozlišče premera 2 cm, ki se nahaja na sprednji površini sapnika, jasno vidno in lahko povzroči nelagodje, zadušitev, pri drugem pacientu pa 4 cm vozlišče, ki se nahaja v stranskih delih ščitnice, ne bo povzročilo pritožb. Med vsemi metodami zdravljenja ščitničnih vozličev je najbolj radikalno kirurško zdravljenje. Samo operacija lahko zagotavlja, da bo vozlišče, ki je vir pritožb pacienta, popolnoma odstranjeno. Običajno se izvede operacija v količini odstranjevanja enega režnja ščitnice ali pa je tkivo ščitnice popolnoma odstranjeno (tiroidektomija). V primeru poškodbe vozlišč enega režnja ščitnice se odstrani samo oboleli reženj, z več vozlišči v obeh režnjah pa se žleza popolnoma odstrani.

Vendar obstajajo metode zdravljenja, s katerimi lahko odpravite težave, povezane s vozlišči ščitnice, brez operacije. Imenujemo jih minimalno invazivne metode ali metode intersticijskega uničenja vozlišč. Intersticijske metode so usmerjene v uničenje vozlišč znotraj tkiva ščitnice in se izvajajo pod ultrazvočnim nadzorom. Glavna naloga pri izvajanju takega zdravljenja je uničenje vozlišč, ne da bi pri tem poškodovali okoliško zdravo tkivo. Med uničevalnimi metodami se najpogosteje uporablja etanolna skleroterapija - vnos 96-odstotnega etanola v tkivna vozlišča. Obstajajo tudi drugi minimalno invazivni načini zdravljenja, ki temeljijo na učinkih fizičnih dejavnikov. Do danes je bil največji učinek zaznan z uporabo laserja (lasersko povzročena termoterapija) in spremenjenega elektromagnetnega polja (toplotno uničenje z radiofrekvenco).

Indikacije za minimalno invazivne metode zdravljenja so posamezna vozlišča v ščitnici, ki pretirano delujejo, kar povzroča pritožbe pacienta ali kozmetično napako. Te metode se pogosteje uporabljajo pri starejših bolnikih, ki imajo kontraindikacije za kirurško zdravljenje. Uporaba metod za uničevanje intersticij ni indicirana za bolnike z več vozlišči ščitnice in odsotnostjo kontraindikacij za operativni poseg.

Nodularni goiter

RCHR (Republiški center za zdravstveni razvoj Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2016

splošne informacije

Kratek opis

Goiter je povečana ščitnica. Ko se hkrati tvorijo nodularne tvorbe v njej, potem govorimo o nodularnem goiterju.
Nodularni goiter je vrsta bolezni, ki imajo skupno eno stvar - nodularne tvorbe v ščitnici.
Opomba *: Žlezo sestavljajo celice (folikli), napolnjene s koloidno snovjo. Vozlišče ščitnice je lahko enojno ali večkratno (večodularni goiter) in je cista ali tumor, ki se tvori iz mešička.

Razmerje med kodama ICD-10 in ICD-9:

ICD-10ICD-9
KodaNaslovKodaNaslov
E04.1Netoksični goiter z enim vozliščem06.00Subtotalna resekcija ščitnice
E04.2
Netoksični multinodularni goiter06.20Enostranska ščitnična lobektomija
06.21Subtotalna resekcija ščitnice
06.31Izrezovanje poškodovanega območja ščitnice
06.32Enukleacija ciste ali ščitnice
06.60Natančnost podjezične ščitnice
06.98Druge operacije ščitnice

Datum / revizija protokola: 2016.

Uporabniki protokolov: kirurgi, endokrinologi, terapevti, zdravniki splošne medicine.

Kategorije bolnikov: odrasli

Raven dokazov:
Ta protokol uporablja naslednje razrede priporočil in ravni dokazov na povezavo:
Stopnja I - dokazi, pridobljeni iz vsaj enega pravilno zasnovanega naključno nadzorovanega preskusa ali metaanalize
Stopnja II - dokazi vsaj o enem dobro zasnovanem kliničnem preskušanju brez ustrezne randomizacije, analitične kohorte ali študije nadzora primerov (po možnosti iz enega samega centra) ali dramatičnih rezultatov nenadzorovanih študij.
III stopnja - dokazi raziskovalcev mnenj na podlagi kliničnih izkušenj.
Razred A - Priporočila, ki jih je odobril vsaj 75% večsektorske strokovne skupine.
Razred B - Priporočila, ki so bila nekoliko sporna in niso dosegla dogovora.
Razred C - Priporočila, ki so povzročila resnično nestrinjanje med člani skupine.

- Strokovni medicinski vodniki. Standardi zdravljenja

- Komunikacija z bolniki: vprašanja, pregledi, sestanki

Prenesite aplikacijo za ANDROID

- Strokovni medicinski vodniki

- Komunikacija z bolniki: vprašanja, pregledi, sestanki

Prenesite aplikacijo za ANDROID

Razvrstitev

Glede na to, kateri dejavniki so vplivali na razvoj bolezni, kakšna je sestava in izvor goiterja, razlikujemo naslednje vrste:
· Enojno (samotno) vozlišče;
· Več vozlišč (večodularni goiter);
Konglomeratni nodularni goiter (ščitnica je pikčasta z velikim številom medsebojno povezanih vozlišč);
· Difuzno-nodularni goiter (ščitnica, v kateri so vozlišča, je povečana);
Prava ščitnična cista;
Folikularni adenom (benigni tumor);
Maligni tumor.

Stopnja razvoja te bolezni se določi ob upoštevanju velikosti ščitnice. Do leta 2001 je bila običajna uporaba klasifikacije nodularnega gotra, ki jo je leta 1955 predlagal O. V. Nikolaev. Nato je Svetovna zdravstvena organizacija uvedla svoj sistem ugotavljanja stopnje poškodbe žleze. Trenutno zdravniki v svoji praksi uporabljajo tako prvi kot drugi sistem.

Razvrstitev velikosti goterjev, ki jih je predlagal Nikolaev:
· 1. stopnja - ščitnica ni izločena, ampak je otipljiva;
· 2. stopnja - žleza se vizualizira, zlasti pri požiranju;
· 3. stopnja - ščitnica poveča konturo vratu ("debel vrat");
· Stopnja 4 - jasno je goiter, oblika vratu je spremenjena;
5. stopnja - ščitnica se poveča do ogromne velikosti. Hkrati stisne notranje organe, ki se nahajajo v bližini.

Razvrstitev, ki jo predlaga Svetovna zdravstvena organizacija (WHO):
· Stopnja 0 - goiter je odsoten;
· 1. stopnja - goiter je otipljiv, vendar ni viden;
· 2. stopnja - goiter je otipljiv in očitno viden.

Diagnoza (ambulanta)

Ambulantna diagnostika

Diagnostična merila

Pritožbe in anamneza: nelagodje v vratu, povezano s povečano ščitnico: občutek pritiska na vratu, nestrpnost do tesnih ovratnikov. Če se velikost ščitnice še naprej povečuje, se lahko pojavijo znaki stiskanja okoliških organov, zlasti pri ležanju, oteženem dihanju in občutku oviranja pri požiranju. Z velikimi velikostmi goiterja se posode vratu stisnejo, kar lahko privede do motenega krvnega obtoka in razvoja srčnega popuščanja.
Opomba! V nekaterih primerih so pritožbe s to nozologijo odsotne..

Fizikalni pregled: palpacija ščitnice, ki omogoča zaznavanje prisotnosti goiterja, oceno njegove resnosti, določitev velikosti nodularnih formacij.

Laboratorijske raziskave:
· Določitev ravni TSH in ščitničnih krvnih hormonov - študija ravni TSH je indicirana za bolnike z ultrazvokom, ki imajo simptome zmanjšanega ali povečanega delovanja ščitnice, pa tudi med konzervativnim zdravljenjem vozličastega goiterja s ščitničnimi hormonskimi pripravki, da bi nadzirali ustreznost terapije;
· Določanje ravni kalicitonina v krvi - pri bolnikih s primerom medularnega raka ščitnice v družini (vključno v okviru sindroma multiple endokrine neoplazije tipa 2) je priporočljivo določiti bazalno ali pentagastrin stimulirano raven kalcitonina v krvi. V vseh drugih primerih določitev kalcitonina ni prikazana. Kljub temu številni avtorji priporočajo skupno presejalno študijo ravni kalcitonina pri bolnikih z nodularnim goiterjem. Resni argumenti proti temu pristopu so redkost medularnega raka ščitnice (pri presejalnem pregledu skoraj 11.000 bolnikov z nodularnim goiterjem so med 45 odkrili medularni karcinom) in relativni stroški te študije.
· Določanje ravni tiroglobulina - povečana vsebnost tiroglobulina v krvi je značilna za številne bolezni ščitnice, predvsem tiste, ki se pojavljajo pri tirotoksikozi. Odkrijejo ga tudi v 2-3 tednih po biopsiji punkcije, pa tudi v 1-2 mesecih po operaciji ščitnice. Koncentracija tiroglobulina ni diferencialni marker benignih ali malignih tumorjev. Ta indikator ima temeljno diagnostično vrednost po operaciji za diferencirani ščitnični rak: z napredovanjem bolezni, po neradikalnem operativnem posegu, ponovitvi in ​​metastazah se vsebnost tiroglobulina v krvi poveča.

Instrumentalne raziskave:
· Rentgen prsnega koša - za izključitev patologije prsne votline;
· Ezofagogastroskopija (EFGS) - za izključitev patologije zgornjega dela prebavil;
Ultrazvok trebušnih organov (jetra, žolčnik, trebušna slinavka, vranica, ledvice), ultrazvok trebušne votline, rentgen prsnega koša, PBS, EKG, spirografija, CT prsnega koša in trebušnih organov - glede na indikacije
TAB - biopsija ščitnice
Scintigrafija ščitnice
Ščitnični fibroscan
Opomba *: te laboratorijske in instrumentalne metode diagnostike so obvezne za hospitalizacijo.

Diagnostični algoritem:

Diagnostika (bolnišnica)

DIAGNOSTIKA NA STABARSKI RAVNI

Diagnostična merila na stacionarni ravni:
Najpogosteje so vozlišča goiter majhna in jih lahko zaznamo le s pregledom pri specialistu. Odsotnost simptomov v večini primerov označuje to vrsto bolezni kot nodularni koloidni goiter proliferativnega tipa.

Pritožbe in anamneza:
V tej situaciji so glavni simptomi nodularnega goiterja tvorbe in sama vozlišča. S povečanjem vozlišč v velikosti opazimo naslednje znake nodularnega gotra:
Občutek polnosti v grlu;
· vneto grlo;
Težavno požiranje;
· Povečanje težav z dihanjem;
Hripavost in trdovraten suh kašelj;
Občutek zadušitve pri spremembi položaja telesa;
· Pogosta omotica;
· Ob upogibu občutek napetosti v glavi.
To so mehanski simptomi nodularnega goiterja, ki jih povzroči povečanje ščitnice in njen učinek na okoliške organe (grk, požiralnik).
Simptomi difuznega nodularnega gotra:
Nagnjenost k pogostim bronhitisom, pljučnico in akutnim okužbam dihal;
Nizek krvni tlak
Srčno popuščanje, bolečine v srcu;
Zasoplost med telesnim naporom;
Slabost, pomanjkanje apetita;
· Dnevna zaspanost z nočno nespečnostjo;
Slaba pozornost in spomin;
Depresija in živčnost
Suha koža;
Nizka telesna temperatura;
Oteklina (torej povečanje teže z zmanjšanim apetitom);
· Pri otrocih - zaostajanje v telesnem in duševnem razvoju;
· Pri moških - zmanjšanje spolne želje in potenciale;
· Pri ženskah - menstrualne nepravilnosti, spontani splavi, neplodnost.
Če se goiter razvije v ozadju Gravesove bolezni, potem lahko poleg zgoraj omenjenih simptomov opazimo naslednje simptome:
· Stalen občutek lakote z rednim hujšanjem;
· Dolgotrajna vročina;
· Suha in vroča koža;
Razdražljivost;
Tremor rok;
Izbuljene oči.

Anamneza:
Večina vozličev je asimptomatskih, odsotnost simptomov pa ne izključuje njihove malignosti (stopnja C).
Pojasniti je treba naslednje zgodovinske podatke (stopnja C):
Bolezen ščitnice pri sorodnikih;
· Bolezen vratu in njihova zgodovina zdravljenja;
· Povečanje velikosti vratu;
Hripavost, disfonija, disfagija ali zasoplost;
· Lokacija, gostota in velikost nodularne tvorbe;
Bolečina ali bolečina v vratu;
Limfadenopatija materničnega vratu.
Simptomi hipertiroidizma ali hipotiroidizma, dejavniki, ki povečujejo verjetnost raka (stopnja C):
· Zgodovina obsevanja glave in vratu;
· Medularni rak ali MEN-2 pri sorodnikih;
· Starost mlajša od 20 let ali starejša od 70 let;
· Moški spol;
· Rast nodalne izobrazbe;
· Gosta ali trdna konsistenca;
Limfadenopatija materničnega vratu;
· Ni premaknjena nodularna tvorba;
Stalna hripavost, disfonija, disfagija ali zasoplost.

Zdravniški pregled;
Ob pregledu bolnikovega vratu ni mogoče spremeniti, kljub temu pa lahko vidimo vozličaste tvorbe z glavo obrnjeno nazaj. Po palpaciji lahko razlikujete nodularni, difuzni in multinodularni goiter. Palpacija nežnosti vozlišča, njegova konsistenca, premik glede na okoliška tkiva, širjenje goiterja po prsnici (dostopnost spodnjega pola pri požiranju) se palpira. Z velikim vozlom (premerom več kot 5 cm) lahko pride do deformacije vratu, otekanja vratnih žil (redko je, le z zelo pomembnimi velikostmi vozlišč). Znaki stiskanja pri velikem sterilnem goiterju se običajno pojavijo, ko so roke dvignjene nad glavo (simptom Pemberton) in se razvije hiperemija obraza, omotica ali omedlevica. Bodite prepričani, da pregledate bezgavke vratu.

Laboratorijski testi: glejte ambulantno raven.

Instrumentalne raziskave:
Ultrazvok ščitnice: Senzorji s frekvenco 7,5 MHz in 10 MHz so optimalni za pregled ščitnice. Trenutno se uporablja barvno doplersko preslikavo, ki omogoča vizualizacijo majhnih žil v ščitnici. Indikacija za ultrazvok je odkrivanje "vozlišča" v ščitnici med palpacijo.
Opomba *: Ultrazvočni protokol mora odražati odgovore na naslednja vprašanja:
· Ali organske spremembe v ščitničnem tkivu ustrezajo otipljivemu "vozlišču"?
· Ali ima bolnik eno (samotno) "vozlišče" ali več "vozlišč"?
· Kakšne so dimenzije in struktura "vozlišča"?
Kakšna je narava krvnega pretoka v "vozlišču" / kapsuli?
· Zaključek Ultrazvok mora biti opisen in ne sme vsebovati "klinične diagnoze".
Metoda ultrazvoka ima svoje omejitve in z njeno uporabo je nemogoče določiti morfološke značilnosti preučene ščitnične tvorbe. Vendar pa je mogoče prepoznati posredne znake bolezni, ki bodo kliničniku pomagali bolj razumno opraviti diagnostično iskanje.

Ultrazvočni znaki ščitničnih vozličev
Prava cistaAnehojska tvorba pravilne oblike z gladkimi in tankimi stenami in homogeno vsebino, ki ima kapsulo
"Vozlišče" z žariščnimi cističnimi spremembami"Vozlišče" v ščitničnem reženju s prisotnostjo hipoeholoških con. Ima prozorno kapsulo
Koloidna "vozlišča"Nodule v ščitnici z različno ehogenostjo in strukturo, ki imajo prozorno kapsulo
AdenomiNodularne tvorbe zaokrožene oblike z jasnimi konturami, inkapsulirane, zmanjšana ehogenost (najpogosteje)
AdenokarcinomiVčasih se odkrijejo tvorbe v ščitnici z mehkimi obrisi, trdna struktura, zmanjšana ehogenost, prisotnost mikrokalcifikacij v tvorbi in / ali odsotnost / mehkoba kapsule

·
Biopsija drobnih igel: Biopsija tanke igle s ščitnico omogoča neposredno oceno strukturnih sprememb v ščitničnem tkivu. Cilji metode so: potrditev ali ovrženje diagnoze ščitničnega tumorja, vključno z malignim; prepoznavanje morfoloških sprememb v tkivu "vozlišča"; diferencialna diagnoza med avtoimunskim tiroiditisom in nodularnim goiterjem.
Opomba *: Temu postopku je treba opraviti vse novotvorbe ščitnice, ki jih je mogoče prebiti. V določenih primerih se pri izvajanju punkcijske biopsije pod nadzorom ultrazvoka lahko pojavijo določene težave, povezane z majhnostjo "vozlišč". Nato so upravičene aktivne in pričakovane taktike vodenja pacienta.

Citološka diagnoza patološkega procesa v ščitnici temelji na kombinaciji določenih znakov. Na učinkovitost metode punkcijske biopsije vplivajo naslednji dejavniki: usposobljenost zdravnika, ki proizvaja citologijo za punkcijo; skladnost s pravilno tehniko izdelave udarcev, količino pridobljenega materiala.

Prepoznavna in glavna značilnost pravega nodularnega goiterja je prisotnost kapsule. Za nodularni goiter so značilne tudi različne spremembe regresivne narave, in sicer: krvavitve, cistična degeneracija "vozlišča", kalcifikacija strome ali kapsule "vozlišča". Pri izvajanju punkcijske biopsije z nodularnim goiterjem praviloma dobimo koloidne in ščitnične celice. Razmerje teh komponent označuje vrsto goiterja: v primeru, da prevladuje koloid, potem je koloidni goiter, v prisotnosti velikega števila tirocitov pa razmnoževalni koloidni goiter.
Toda včasih, tudi če so izpolnjeni vsi zgoraj navedeni pogoji, je treba v primeru suma na maligni tumor na podlagi anamnestičnih in kliničnih podatkov ne glede na rezultate citološkega pregleda in velikosti "vozlišča" doseči histološko razjasnitev diagnoze s profilaktično resekcijo. Ob prisotnosti dveh ali več kliničnih simptomov iz nadaljevanja je indicirano kirurško zdravljenje ne glede na rezultate nadaljnjih laboratorijskih in instrumentalnih pregledov, saj je tveganje za rak ščitnice pri takih bolnikih zelo veliko, hitra rast "vozlišča", zelo gosta konsistenca "vozlišča", pareza glasilk, povečanje regionalne bezgavke, prisotnost v pacientovi družini posameznikov z medularnim rakom ščitnice.

Citološki pregled punktatnih nodularnih tvorb ščitnice ne omogoča zanesljivega razlikovanja benignega tumorja - folikularnega adenoma od visoko diferenciranega raka ščitnice. Ta okoliščina določa taktiko zdravljenja folikularnega adenoma - kirurško zdravljenje je indicirano za vse bolnike..
·
Radioizotopsko skeniranje: Ta metoda omogoča izključitev raka ščitnice pri 10% vseh "vozlišč", ki so funkcionalno aktivna ("vroča"). Kar zadeva 90% preostalih "vozlišč" ("toplo" in "hladno"), ni mogoče natančno sklepati o njihovih morfoloških lastnostih z uporabo metode izotopskega skeniranja. Pogostost pojavljanja malignega tumorja v teh "vozliščih" doseže 5-8%. Metoda skeniranja izotopov je lahko koristna pri bolnikih z ultrazvokom s potlačeno raven ščitničnega stimulirajočega hormona (TSH) v krvi in ​​s sumom na tirotoksikozo. V tem primeru se pogosto diagnosticira avtonomno delujoče "vozlišče", ki je na skeniranju najpogosteje prikazano kot "vroče".
Glede na povečano tveganje za nastanek funkcionalnih avtonomij ščitnice, vključno z nemi (kompenzirani, ki nastanejo v ozadju evteroidizma), z dolgim ​​bivanjem v regiji pomanjkanja joda so vsem bolnikom z nodularnimi poškodbami nad 45 let prikazani scintigrafija ščitnice. Najpogosteje se funkcionalne avtonomije razvijejo z multinodularnim goiterjem.
·
Rentgenski pregled prsnega koša s kontrastom požiralnika z barijem: Ta študija omogoča prepoznati zoženje ali premik sapnika in požiralnika pri bolniku z nodularnim goiterjem, pa tudi diagnosticirati sternalni goiter.
Indikacije za rentgenski pregled prsnega koša s kontrastnim požiralnikom z barijem z nodularnim goiterjem so:
- nodularni goiter velike velikosti;
- retrosternalni nodularni goiter;

Diagnostični algoritem: Glej ambulantno raven

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
Glavni (obvezni) diagnostični pregledi, opravljeni na stacionarni ravni v času nujne hospitalizacije, so diagnostični pregledi, ki se ne izvajajo na ambulantni ravni:
· UAC;
OAM
· Biokemijska analiza krvi: glukoza, albumin, elektroliti;
· Koagulologija (IPT, fibrinogen, čas koagulacije, INR);
· Določanje krvne skupine po sistemu AB0;
· Določanje Rh faktorja v krvi;
Krvni test za HIV;
Krvni test za sifilis;
· Določanje HBsAg v krvnem serumu z ELISA;
· Z določitvijo skupnih protiteles proti virusu hepatitisa C (HCV) v krvnem serumu z ELISA;
EKG za izključitev srčne patologije;
· Pregledna radiografija prsnega koša;
Ultrazvok trebušne votline
Rentgen prsnega koša.

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov: Dodatni diagnostični pregledi, opravljeni na stacionarni ravni - glede na indikacije:
Ultrazvok trebušnih organov (jetra, žolčnik, trebušna slinavka, vranica, ledvice);
EKG za izključitev srčne patologije;
· Pregledna radiografija prsnega koša;
· Računalniška tomografija prsnega koša;
Spirografija.

Diferencialna diagnoza

Glavna naloga endokrinologa je izvajanje diferencialne diagnoze vozlišč ščitnice. Za to je mogoče uporabiti skoraj vse zgoraj naštete raziskovalne metode. Glavna vrednost pri diferencialni diagnozi vozlišč ščitnice je biopsija punkcije pod nadzorom ultrazvoka. Za vse nodule, ki so večji od premera 1 cm, je indicirana punkcijska biopsija. Manjše tvorbe nimajo klinične vrednosti, biopsija punkcije ni indicirana..
·
Sledijo najbolj značilni klinični in instrumentalni znaki, po katerih je mogoče presoditi o domnevni morfološki obliki nodularne tvorbe pri pacientu.

Diferencialna diagnoza raka ščitnice in benignih tvorb ščitnice
Metode raziskovanjaRak ščitniceAdenoma / nodularni goiter
AnamnezaPrisotnost raka ščitnice pri sorodnikih;
Zgodovina ščitnice, glave, vratu.
Anamneza ni obremenjena
Klinična slikaSamotno "vozlišče";
"vozel" pri moškem katere koli starosti;
"vozel" pri osebi, starejši od 55 let ali mlajši od 25 let;
"vozel" boleč na palpaciji;
hitro rastoče "vozlišče";
disfagija
Multinodularni goiter;
"vozel" pri ženski, stari 25-55 let
"vozlišča" neboleča pri palpaciji;
pomanjkanje hitre rasti "vozlišča"
Instrumentalne metodeSum na raka z ultrazvokom (hipoehogenost, meglene meje "vozlišča", spremembe v bezgavkah)
Citološka slika raka ščitnice
Citološka slika adenoma, nodularni koloidni goiter
Diferencialna diagnoza nodularnega evteroidnega goiterja, toksičnega adenoma, večodularnega strupenega goiterja
Multinodalni evtiroidni goiterStrupeni adenomMultinodularni strupeni goiter
Vrsta goiterjaVeliki goiter z veliko "vozlišči"Samotno "vozlišče"Veliki goiter z veliko "vozlišči"
TTG, St. T4, T3NormaSubklinično (TSH zatrto, T4 in T3 normalno) ali manifestira tirotoksikoza (TSH zaviran, visoki nivoji ščitničnih hormonov). Pogosto - izolirana T3-tirotoksikoza (TSH je potlačen, T4 je normalen, T3 povečan)
Trajanje prisotnosti goiterja / "vozlišča" pred razvojem tirotoksikozeBrez tirotoksikozeLetaVeliko let
StarostOd 45 let30-70 let50-70 let
Resnost tirotoksikozeManjkaObičajno povprečnaSrednja ali težka
Diferencialna diagnoza nodularnega koloidnega goiterja s hipertrofično obliko kroničnega avtoimunskega tiroiditisa in žariščno obliko subakutnega tiroiditisa
ZnačilnostiNodularni koloidni (evtiroidni) goiterFokalna oblika subakutnega tiroiditisaKronični avtoimunski tiroiditis (hipertrofična oblika z nastankom psevdo vozlišč)
Trajanje obstojaLeta (obstaja že dolgo, pogosto naključna najdba)Hiter klinični razvoj (dnevi). Klinična variabilnostLeta
Klinične manifestacijeSkoraj asimptomatsko, v nekaterih primerih rahla bolečina pri palpacijiOstre bolečine pri palpaciji, pri obračanju glave. Hitra (dnevna) normalizacija med terapijo z glukokortikoidiV fazi evtiroidizma so simptomi odsotni (goiter, palpabilna nodularna tvorba). Možna izmeničnost faz tirotoksikoze (hashitoxicosis), evtiroidizma, hipotiroidizma.
Laboratorijski podatkiEvtiroidizemPovečana ESR, v akutni fazi - tirotoksikozaRaven ščitničnih hormonov, značilna za stadij AIT. Visoki titri antitiroidnih protiteles.
Ultrazvočni pregledIzobraževanje različnih ehogenosti s prozorno kapsuloHipoehoična regija v tkivu ščitnice brez prozorne kapsuleEhogeni heterogeni predel brez kapsule na ozadju okoliškega ščitničnega tkiva, značilen za AIT
Citološka slikaFolikularna distenzija, obilje koloida, sploščenje tirocitov, jedrske celice brez mitozeVelikanske celice tujega telesa, folikularna epitelijska distrofija, histiocitiObilna limfocitna infiltracija, transformacija B-celic (Gurtle-Aškenazijeve celice)

Zdravljenje (ambulanta)

OBDELAVA ZUNANJA

Taktike zdravljenja:
Zdravljenje je odvisno od rezultatov biopsije s fino iglo.
S TAB:
Če odkrijemo koloidni goiter - spremljanje funkcije ščitnice in velikosti vozlišča s strani specialista;
Če je odkrit rak, je treba bolnika napotiti k specialistu.

Algoritem odzivanja v sili: ne.

Druga zdravljenja: nobena.

Indikacije za strokovno svetovanje:
· Posvetovanje z endokrinologom - za potrditev diagnoze goiterja in evtiroidnega stanja;
· Posvetovanje s terapevtom, kardiologom in drugimi ozkimi specialisti - glede na indikacije.
Posvetovanje z onkologom - z vozli več kot 1 cm.

Preventivni ukrepi:
Primarno: zdrav življenjski slog, uravnotežena prehrana, pravočasno in pravilno zdravljenje bolezni ščitnice in vnos optimalne količine joda v telo, dnevni vnos 5-6 gramov. jodirana sol:
· Sol naj bo shranjena v dobro zaprti posodi (da preprečimo neposredni sončni svetlobi vstop v sol);
· Dodajanje soli v hrano šele po popolni pripravi ali na samem koncu postopka.
Sekundarno: spremljanje endokrinologa.

Preprečevanje ponovitve nodularnega / multinodularnega goiterja po operaciji:
Pri bolnikih z enostransko resekcijo režnja je imenovanje natrijevega levotiroksina upravičeno s potrebo po preprečevanju ponovitve nodularnega goiterja v preostalem tkivu žleze.
Pomanjkanje joda je lahko dodaten dejavnik, ki poveča tveganje za razvoj pooperativnega recidiva nodularnega goiterja. V zvezi s tem je priporočljivo profilaktično dajanje natrijevega levotiroksina vsem bolnikom z dvostransko resekcijo ščitničnih mešičkov..
Po odstranitvi enega režnja je uporaba natrija levotiroksina priporočljiva za tiste bolnike, katerih raven TSH 2 meseca po operaciji presega zgornjo mejo normale. Bolniki z evtiroidnim stanjem ščitnice morajo v prvem letu po operaciji redno (1-krat v 6 mesecih) klinično in / ali ultrazvočno določiti volumen ščitnice in raven TSH v krvi. Pri nagnjenju k zvišanju TSH je priporočljivo predpisati natrijev levotiroksin v ustreznih odmerkih.

Zdravljenje multinodularnega strupenega goiterja
Multinodularni strupeni goiter najpogosteje najdemo pri starejših bolnikih, ki živijo v naravnem pomanjkanju joda, in pogosto predstavlja vzrok za srčno-žilne bolezni pri njih. Taktika pregleda bolnika je podobna tisti, ki se uporablja za evtiroidni nodularni goiter in vključuje: pregled, palpacijo ščitnice, ultrazvok ščitnice, punkcijsko biopsijo, določitev TSH in po indikacijah radioizotopsko preiskavo ščitnice.
s funkcionalno avtonomijo vozlišča se uporablja zdravljenje z radioaktivnim jodom I 131

Spremljanje bolnikovega stanja:
· Nadzor ultrazvoka ščitnice enkrat na 3 mesece;
Laboratorijsko spremljanje ščitničnih hormonov.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
· Stabilne normalne ravni ščitničnih hormonov;
· Odsotnost povečanja velikosti ščitničnih vozlišč z dinamičnim nadzorom ultrazvoka.

Zdravljenje (bolnišnica)

STACIONARNO OBDELAVO

Taktika zdravljenja: sestoji iz kirurške odstranitve prizadetih delov ščitnice in vzdrževanja evtiroidnega stanja.

Zdravljenje brez drog:
· 2. način - z zmerno resnostjo.
· 1. način - v resnem stanju.
Dieta: cilj varčevalne diete.

Zdravljenje z zdravili: ne.

Kirurški poseg z navedbami za kirurški poseg v skladu z dodatkom 1 k temu KP.

Druge vrste zdravljenja: Zdravljenje z radioaktivnim jodom - s funkcionalno avtonomijo vozlišča.

Indikacije za strokovno svetovanje:
· Posvetovanje z anesteziologom - po potrebi priprava na operativni poseg;
· Posvetovanje s torakalnim kirurgom - z razvojem periezofagealnih zapletov;
· Posvetovanje z reanimativcem - v primeru hudih zapletov, narava in obseg terapije z razstrupljanjem;
· Posvetovanje s kardiologom in drugimi ozkimi specialisti - glede na indikacije.
· Posvetovanje z onkologom - za odločitev o obsegu operacije.

Indikacije za premestitev na oddelek intenzivne nege in oživljanja:
Bolnike z akutnimi hemodinamičnimi motnjami različnih etiologij (akutno srčno-žilno popuščanje, travmatični šok, hipovolemični šok, kardiogeni šok itd.), Akutno respiratorno stisko in druge motnje delovanja vitalnih organov in sistemov (centralni živčni sistem) hospitalizirajo v oddelkih za intenzivno nego in intenzivno nego. sisteme, parenhimske organe itd.), akutne presnovne motnje, bolnike po kirurških posegih, ki so povzročili kršitev funkcij sistemov za podporo življenju ali z resno grožnjo njihovega razvoja, huda zastrupitev.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja. Pomanjkanje vozličastih tvorb ščitnice in normalnih kazalcev ščitničnih hormonov.

Nadaljnje upravljanje
· Določanje ravni TSH in ščitničnih hormonov v krvi;
· Določanje ravni kalcitonina v krvi;
· Določitev ravni tiroglobulina;
Ultrazvok ščitnice.

Hospitalizacija

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo: prisotnost nodularnega goiterja, pa tudi povečanje izobrazbe.

Indikacije za nujno hospitalizacijo: ne.

Informacije

Viri in literatura

  1. Zapisniki sej Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan, 2016
    1. 1) Braverman L. Bolezni ščitnice. - Humana Press, 2003 2) Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Diferencialna diagnoza in zdravljenje endokrinih bolezni. Management, M., 2002, str. 278-281 3) Valdina E.A. Bolezen ščitnice. Vodstvo, Sankt Peterburg: Peter, 2006 4) Dedov I.I., Melnichenko G.A. Endokrinologija. Državno vodstvo, 2012. 535–541 5) Dedov I.I., Melnichenko G.A., Andreeva V.N. Racionalna farmakoterapija bolezni endokrinega sistema in presnovnih motenj. Priročnik za praktikante, M., 2006, str. 370-378 6) Dedov I.I., Melnichenko G.A., Pronin V.S. Klinika in diagnoza endokrinih motenj. Učna pomoč, M., 2005 7) Endokrinologija, ki temelji na dokazih / ed. Poline M. Camacho. Smernice za zdravnike, Moskva: GOETAR-Media, 2008 8) Revidirane smernice za upravljanje ameriškega združenja ščitnice za bolnike s ščitničnimi vozlišči in diferenciranim ščitničnim rakom THYROID letnik 19, številka 11, 2009 Є Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089 = tvoj.2009.0110 9) McDermott Michael T. Skrivnosti endokrinologije, M.: Binom, 2003 10) Petunina N.A., Trukhina L.V. Bolezni ščitnice, M.: GEOTAR-Media, 2011 11) Shulutko A.M., Semikov V.I. Benigne bolezni ščitnice in obščitničnih žlez. Učna pomoč, 2008 12) "Klinična priporočila Ameriškega ščitničnega združenja za diagnozo in zdravljenje nodularnega goiterja" Fadeev V.V., Podzolko A.V., časopis "Klinična in eksperimentalna tiroidologija", št. 1, 2006 13) "Klinična priporočila za diagnozo in zdravljenje nodularnega goiterja "Mahmoud Kharib, HosseinHarib, Thyroid International, št. 1, 2011 14)" Evteroroidni goiter: patogeneza, diagnoza, zdravljenje "Fadeev VV, časopis" Klinična tiroidologija ", št. 1, 2003

Informacije

Kratice, uporabljene v protokolu

ZELOArterijski tlak
ALTAlanin aminotransferaza
ASTAspartat aminotransferaza
APTTVaktiviran delni tromboplastinski čas
HIVVirus aidsa
JELLkapaciteta pljuč
Prebavilaprebavila
Mehansko prezračevanjemehansko prezračevanje
ČEtest imunosorbentov
CTpregled z računalniško tomografijo
KShchSkislinsko-bazično stanje
INRmednarodno normaliziran odnos
Jaz semmaksimalno minutno prezračevanje
MAUDminutni volumen izdiha
Jabsplošna analiza krvi
OAMsplošna analiza urina
OGKprsni organi
ESRhitrost sedimentacije eritrocitov
SCFhitrost glomerulne filtracije
Ultrazvočni pregledpostopek ultrazvoka
FBSfibrobronhoskopija
FEGDSfibroezofagogastroduodenoskopija
Alkalna fosfatazaalkalna fosfataza
Ščitnicaščitnice
EKG
TAB
elektrokardiogram
biopsija s fino iglo

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Izhanov Ergen Bakhytzhanovich - doktor medicinskih znanosti, profesor, JSC NSCH im. A.N. Syzganova, Almaty.
2) Medeubekov Ulugbek Šalkarovič - dr. Med., Profesor, namestnik. Predsednik upravnega odbora, NSC jih. A.N. Syzganova, Almaty.
3) Tašev Ibrahim Akžolovič, dr. Med., Profesor, predstojnik oddelka za kirurgijo, JSC " MIA ".
4) Kalieva Mira Maratovna - kandidatka medicinskih znanosti, vodja. Oddelek za klinično farmakologijo in farmakoterapijo, KazNMU S.D. Asfendiyarova.

Navedba ni navzkrižja interesov: ne

Seznam recenzentov:
Nurbekova Akmaral Asylovna, dr. Med., Profesorica na Oddelku za endokrinologijo KazNMU S.D. Asfendiyarova, glavna samostojna endokrinologinja, Almaty.

Revizija protokola 3 leta po objavi in ​​od datuma začetka njegove veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod s stopnjo dokazov.

Metode kirurškega in diagnostičnega posega

Ime operativnega in diagnostičnega posega
- Totalna stumektomija;
- Subtalna Stumektomija.

DIAGNOSTIČNE IN ZDRAVILNE METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI - odvisno od vrste kirurškega zdravljenja

Namen postopka / posega: odstranitev patološkega žarišča ščitnice.

Indikacije in kontraindikacije za postopek / poseg
Indikacije za kirurško zdravljenje v nujnih primerih:
Rak ščitnice, sum na raka z nodularnim goiterjem;
Folikularni adenom ščitnice (vzrok

nezmožnost razlikovanja folikularnega adenoma od močno diferenciranega folikularnega adenokarcinoma med citološkim pregledom).

Indikacije za načrtovano kirurško zdravljenje:
· Bolniki z vozliščem v ščitnici, katerih začetna velikost je večja od 3,0 cm:
· Bolniki z nodularnim goiterjem, ki imajo v obdobju konzervativnega zdravljenja / opazovanja (rast vozlišč) negativno dinamiko;
· Bolniki z multinodularnim strupenim goiterjem (po ustrezni medicinski pripravi ob sočasni patologiji, ki ne omogoča kirurškega posega na ščitnici, je treba takšne bolnike zdraviti z radioaktivnim jodom);
· Bolniki z velikimi cistami (več kot 3 cm), ki imajo vlaknasto kapsulo in stabilno kopičijo tekočino po dvojni aspiraciji
· Bolniki s ščitničnimi adenomi katerega koli morfološkega tipa; bolniki z retrosternalnim nodularnim goiterjem.

Kontraindikacije za postopek / poseg: kontraindikacija za izbirni operativni poseg je prisotnost nujne patologije organov in sistemov ter dekompenzacija kroničnih bolezni telesa.

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov: glej ambulantno raven.

Metodologija postopka / intervencije:
Splošne določbe, ki jih je treba upoštevati pri vsakem posegu za benigno bolezen ščitnice:
· Pravilna izbira lokacije kožnega zareza in ločitve osnovnih tkiv, da se zagotovi zadostna izpostavljenost žlez in kozmetičnih potreb;
· Subfascialno izločanje ščitnice kot nujen pogoj, zaradi česar se v veliki večini primerov lahko izognemo konfliktu z laringealnimi živci, obščitničnimi žlezami in drugimi pomembnimi organi vratu;
· Temeljita hemostaza, ker samo "suho" kirurško polje omogoča operacijo anatomsko in brez zapletov.
Operacija se izvaja pod splošno anestezijo, če obstaja kontraindikacija za anestezijo, je možno izvesti pod lokalno anestezijo. Dostopite do vratu v obliki ovratnika. Operacija je delna (subtotalna stumektomija) v primeru poškodbe le enega režnja ščitnice ali popolna stumektomija v primeru multinodularnih dvostranskih poškodb ščitnice

Kazalniki uspešnosti: popolno ozdravitev za bolnike z minimalnim tveganjem za ponovitev.