E24.3 Ectopic ACTH sindrom

Adrenokortikotropni hormon (ACTH) je hormon sprednje hipofize, ki je najpomembnejši stimulans nadledvične skorje.

ACTH, adrenokortikotropni hormon, kortikotropin.

Metoda raziskovanja

PG / ml (pikogram na mililiter).

Kateri biomaterial se lahko uporabi za raziskave?

Kako se pripraviti na študij?

  • 24 ur pred raziskavo izključite alkohol.
  • 12 ur pred raziskavo ne jejte.
  • 24 ur pred raziskavo prenehajte jemati zdravila (po dogovoru z zdravnikom).
  • Odpravite fizični in čustveni stres v 24 urah pred pregledom.
  • Pred študijo ne kadite 3 ure.

Pregled študije

Adrenokortikotropni hormon (ACTH) je hormon sprednje hipofize, ki ga izloča hipotalamus, ki ga izloča kortikotropin, ki sprošča faktor, in spodbuja biosintezo in izločanje kortizola v nadledvični skorji. Poleg kortizola v manjši meri ACTH zagotavlja sintezo androgenov in v fizioloških koncentracijah praktično ne vpliva na proizvodnjo aldosterona. Na raven ACTH močno vplivajo stres, spanje in vadba, nosečnost.

Za Itsenko-Cushingov sindrom je značilna prisotnost kortikosteroma ali raka nadledvične žleze, ki ga spremlja hiperprodukcija kortizola. Hkrati se občutno zmanjša izločanje ACTH.

Za bolezen Itsenko-Cushing je značilna povečana funkcionalna aktivnost hipofize zaradi hipertrofije njegovih celic ali razvoja adenoma hipofize, kar vodi v prekomerno proizvodnjo ACTH in hiperplazijo skorje obeh nadledvičnih žlez; hkrati se poveča koncentracija ACTH in kortizola v krvi, pa tudi povečanje izločanja prostega kortizola in 17-ketosteroidov v urinu.

Sindrom ektopične produkcije ACTH je nenormalno izločanje ACTH s tumorjem, ki ni povezan s hipofizo (najpogosteje je rak bronhijev ali timoma, včasih z medularnim rakom ščitnice, rak jajčnika, dojke, želodca in debelega črevesa), kar vodi v zvišanje ravni ACTH v krvi in ​​posledično hiperplazija nadledvične skorje in povečano izločanje kortizola.

Za diferencialno diagnozo med boleznijo Itsenko-Cushing in ektopično proizvodnjo ACTH, pri kateri se raven ACTH v krvni plazmi zviša, se uporablja test s hormonom, ki sprošča kortikotropin. Pri bolnikih z boleznijo Itsenko-Cushing se po dajanju tega hormona izločanje ACTH znatno poveča; tumorji, ki proizvajajo ACTH, ne lokalizirajo hipofize, bistveno ne povečajo ACTH, saj celice teh tumorjev nimajo kortikotropnih receptorjev, ki sproščajo hormon.

Pri Addisonovem sindromu, ki izhaja iz destruktivnih procesov primarne insuficience nadledvične skorje, se proizvodnja glukokortikoidov, mineralnih kortikoidov in androgenov zmanjša, zaradi česar se izločanje ACTH poveča in se moti njegov ritem..

Sekundarno in terciarno adrenalno insuficienco - posledico poškodbe hipofize ali hipotalamusa - spremlja zmanjšanje koncentracije ACTH in sekundarna hipoplazija ali atrofija nadledvične skorje. Vzorec s hormonom, ki sprošča kortikotropin, vam omogoča, da ocenite preostalo rezervo ACTH. Kadar je hipofiza poškodovana, se izločanje ACTH kot odgovor na uporabo tega hormona ne poveča, če je prizadet hipotalamus (zaradi česar se proizvodnja kortikotropina, ki sprošča hormon, zmanjša ali ustavi), bo vnos tega hormona povečal izločanje ACTH in kortizola.

Za Nelsonov sindrom je značilna prisotnost tumorja hipofize, povečanje koncentracije ACTH in sekundarne nadledvične insuficience in se razvije po popolni odstranitvi nadledvičnih žlez pri Itsenko-Cushingovi bolezni.

Tako je določitev koncentracije ACTH v krvi potrebna (v kombinaciji s testom kortizola) za odkrivanje motenj v hipotalamusu-hipofizi-nadledvičnem sistemu.

Za kaj se uporablja študija??

  • Za zaznavanje nadledvične kortikalne disfunkcije (v kombinaciji z definicijo kortizola).
  • Za diferencialno diagnozo bolezni in različnih oblik Itsenko-Cushingovega sindroma (v kombinaciji z definicijo kortizola).
  • Za spremljanje učinkovitosti zdravljenja tumorjev, vključno s kirurškim.

Ko je načrtovana študija?

  • Pri izvajanju testa s hormonom, ki sprošča kortikotropin.
  • Če obstaja sum na tumor, ki proizvaja ACTH.
  • S povečanim in zmanjšanim plazemskim kortizolom.
  • Po transsfenoidni odstranitvi kortikotropinomov (tumor hipofize, ki proizvaja ACTH).

Kaj pomenijo rezultati??

Referenčne vrednosti: 0 - 46 pg / ml.

Razlogi za povečanje ACTH:

  • Addisonova bolezen (primarna insuficienca nadledvične skorje);
  • prirojena hiperplazija nadledvične žleze;
  • Itsenko - Cushingova bolezen;
  • sindrom ektopične produkcije ACTH;
  • Nelsonov sindrom;
  • paraneoplastični sindrom;
  • posttravmatska in pooperativna stanja;
  • nadledvična virilnost;
  • jemanje ACTH, amfetaminov, kalcijev glukonat, metopiron, inzulin, vazopresin, etanol, estrogeni, kortikosteroidi, litijevi pripravki, spironolakton;
  • stres.

Razlogi za znižanje ACTH:

  • sekundarna insuficienca nadledvične žleze;
  • rak nadledvične skorje ali kortikosteroma nadledvične skorje (Itsenko-Cushingov sindrom);
  • dajanje glukokortikoidov;
  • uporaba kriptoheptadina;
  • tumor, ki proizvaja kortizol.

Kaj lahko vpliva na rezultat?

Menstrualni cikel, nosečnost, stres.

Test s hormonom, ki sprošča kortikotropin, se izvede po naslednjem postopku: zjutraj na prazen želodec se odvzame kri za merjenje ACTH. Nato se intravensko injicira 100 µg hormona, ki sprošča kortikotropin, in po 30, 45 in 60 minutah odvzame kri, da se ponovno določi raven ACTH. (Helix ne zagotavlja kortikotropina, ki sprošča hormon).

Kdo predpiše študijo?

Endokrinolog, terapevt, onkološki kirurg, kardiolog.

Ectopic ACTH sindrom

Ectopic ACTH sindrom povzroča povečano izločanje adrenokortikotropnega hormona (ACTH) in / ali hormona, ki sprošča kortikotropin (KRH). S čezmernim izločanjem teh hormonov pride do povečane stimulacije nadledvične skorje, kar vodi v povečano proizvodnjo hormonov nadledvične skorje (glukokortikoidi in androgeni).

Po mehanizmu delovanja ektopični sindrom ACTH spominja na bolezen Itsenko-Cushing, o kateri sem že pisal v članku "Itsenko-Cushingova bolezen", vendar je glavna razlika vir sinteze ACTH in / ali KRG.

Pri bolezni Itsenko-Cushing je vir presežnega izločanja ACTH adenom hipofize, v primeru sindroma ektopičnega ACTH pa organi in tkiva, ki niso povezani s hipofizo. To so lahko drugi endokrini ali ne-endokrini organi..

Epidemiologija ektopičnega sindroma ACTH

Ta bolezen je bila prvič opisana leta 1928 pri bolniku s pljučnim rakom, ki je imel simptome hiperkortikizma. Pri obdukciji so ugotovili povečane nadledvične žleze.

Opisani so tudi tumorji, ki sintetizirajo ne le ACTH, ampak tudi druge hormone. Na primer, visoke ravni prolaktina, obščitničnega hormona, kalcitonina. Toda najpogostejši ektopični sindrom ACTH.

Najpogosteje se ektopična proizvodnja ACTH nahaja pri pljučnem raku (50% vseh primerov), pljučnem karcinoidu (10%), tumorju trebušne slinavke (10%).

Tudi ta sindrom se pojavi pri medularnem raku ščitnice, feokromocitomu, raku jajčnikov, testisov, prostate, požiralnika, želodca, debelega črevesa. Ectopic ACTH sindrom predstavlja 15% vseh primerov hiperkortikizma. Najpogosteje pri moških, zlasti kadilcih.

Kaj pomeni nerazumljivi izraz "feokromocitom" v članku "Vse, kar morate vedeti o feokromocitomu".

Simptomi ektopičnega sindroma ACTH

Manifestacije ektopičnega sindroma ACTH imajo različno stopnjo hiperkortikizma. Če primarni tumor hitro raste, se razvije značilen sindrom Itsenko-Cushing..

Značilen simptom ektopičnega sindroma ACTH je hiperpigmentacija kože in sluznic, kar je povezano s povečano vsebnostjo ACTH.

Za večino bolnikov simptomi hiperkortikizma niso značilni. Nimajo značilne debelosti, nasprotno, razvije se kaheksija. V tem primeru prevladujejo simptomi oslabelost mišic, hiperpigmentacija kože in sluznic, hipokalemija, arterijska hipertenzija, steroidna diabetes.

Simptomi ektopične produkcije ACTH se lahko razvijejo hitro (več mesecev) ali počasi (več let). Skupaj s manifestacijami hiperkortikizma imajo bolniki znake, značilne za tumorski proces.

Diagnoza ektopičnega sindroma ACTH

Če sumite na ektopični sindrom ACTH na podlagi pritožb in pregleda, je predpisana določitev dnevnega sproščanja prostega kortizola v urinu. Ko dobimo povečano vsebnost kortizola v urinu, opravimo majhen test deksametazona. V članku "Komu in kako se izvaja test na deksametazon" sem podrobno pisal o tem.

Za ektopični sindrom ACTH je značilen negativen majhen test na deksametazon, kar je pokazatelj za velik test na deksametazon.

Z ektopičnim sindromom ACTH bo vzorec negativen. Nato je predpisana določitev ACTH v krvi. Izločanje ACTH pri tej bolezni prehaja z motenim ritmom. ACTH presega normo za 2-3 krat.

Tudi za diagnozo ektopičnega sindroma ACTH bo določitev predhodnika ACTH (proopiomelanokortin, pro-ACTH) pomembna. S to boleznijo se ta raven znatno poveča. Če je pri Itsenko-Cushingovi bolezni razmerje pro-ACTH / ACTH = 5: 1, potem za ektopični ACTH sindrom - 58: 1

Za prepoznavanje primarne lezije pri ektopičnem sindromu ACTH uporabljamo scintigrafijo z analogi somatostatina z oznako indija (oktreoscan).

Zdravljenje ektopičnega sindroma ACTH

Z zunajmaterničnim ACTH sindromom je zdravljenje odvisno od lokalizacije in razširjenosti tumorskega procesa. V večini primerov radikalno zdravljenje zaradi razširjenih metastaz ni mogoče. V določenih primerih je indicirano simptomatsko odstranjevanje obeh nadledvičnih žlez.

Izvaja se tudi simptomatsko zdravljenje zapletov: arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, osteoporoza, hipokalemija.

S toploto in skrbjo endokrinologinja Dilara Lebedeva

AKTH ektopični sindrom

Išči forum
napredno iskanje
Poišči vse objave, ki so se zahvalile
Iskanje po blogu
napredno iskanje
Na stran.

Dragi kolegi. Prosim za pomoč in nasvete ob naslednji priložnosti..
Moški, star 31 let, je v času pregleda nagovoril primitivca, skrbelo ga je slabost, zasoplost z minimalnimi fizičnimi napori, otekanje spodnjih okončin, do 3 nog, nestabilnost krvnega tlaka, pomanjkanje hujšanja.
Iz anamneze: Od leta 2006 ga je endokrinolog opazoval glede prekomerne teže.
MRI MR s kontrastom 31.10.2012: struktura hipofize je heterogena zaradi prisotnosti v desnih odsekih adenohipofize z žariščem velikosti 0,4x0,5 cm. Po bolnikovih besedah ​​so bile večkrat odkrite hormonske nepravilnosti, zdravljenje ni bilo izvedeno. Priporočljivo je kirurško zdravljenje.

Po MRI GM z dne 8.08.2015 hipofiza običajne oblike in velikosti. Lijak hipofize se nahaja srednji. Zoženje suprasellarnega rezervoarja ni stisnjeno.
Pri izvajanju MRI v nasprotju z besedami razkril mikroadenoma hipofize.
CT OBP s kontrastom 15.08.2015: Znaki hipoplazije leve ledvice, patoloških formacij v nadledvičnih žlezah niso bili odkriti.
TTG-0,72 oT3-0,85 CT4-9,4 Prolaktin-470,4 o.Kortzol-565,8, STG-5 od 18.08.2015 AKTG-104 (0-46), Kortizol-535 od 18.08. 2015

18.8.2015 opravljena transnazalna mikroadenomektomija.

AKTG-90 (0-46) Cortisol-455 od 21.08.2015
TTG-0.768 AKTG-141 (0-46) STG-0.822 DEAS-4.6 Testosteron-14.29 Kortizol-486 Prolaktin-342 od 23.10.2016
TTG-1,05 ST4-12,5 ATPO-24,4 FSH-3,83 LH-1,52 testosteron-6,62 Prolaktin-352, Kortizol 2251 (150-660), AKTG-84 (manj kot 46), STG-1.56 od 15.02.2016
Po MRI GM 25.02.2016: po uporabi GD-kontrastnega zdravila niso odkrili patoloških nabiranja kontrastnega sredstva.

K-4,5 Natrijev-142 Klor-104 Kortizol-640 (138-635) z dne 15.03.2016
St. Cortisol dnevni urin-590,2 (0-485,6) od 22.03.2016

Aprila 2014 je bil opravljen majhen test na deksametazon: kortizol -563 od 15.04.2016 / cortisol-521 od 16.04.2016

Junija je bil opravljen obsežen test na deksametazon: Cortisol-392 od 21.06.2016 / cortisol-295 od 22.06.2016
Diagnosticiran z ektopičnim ACTH sindromom.

Postavlja se vprašanje: kako pregledati bolnika v prihodnosti, ali je mogoče take paciente po kvoti poslati v ESC / kakšen je mehanizem.

Sindrom hiperkortikizma

Hiperkortikizem sindrom (ali Cushingov sindrom) je klinični sindrom, ki ga povzroča endogena prekomerna proizvodnja ali dolgotrajna eksogena uporaba kortikosteroidov.

Razvrstitev in etiologija

Patogeneza

Glavni učinki presežnih glukokortikoidov:

  • iz srčno-žilnega in sečnega sistema - povečana aktivacija renina v ledvicah, hiperstimulacija sinteze angiotenzina v jetrih, čezmerno zadrževanje vode in natrija, čezmerna izguba kalija, poškodbe ledvičnih tubulov, diastolična hipertenzija, spremembe žilne reaktivnosti in povečan žilni tonus, potenciacija učinka glukokortikoidnega tlaka kateholamini in drugi biogeni amini;
  • na delu živčnega in hipotalamično-hipofiznega sistema - avtonomna distonija, zatiranje izločanja gonadotropnih hormonov, rastnega hormona, TSH, možganske atrofije;
  • s strani psihoemocionalne sfere - depresija, psihoza, evforija kot posledica neustrezne proizvodnje endorfinov, apatija;
  • zaradi presnove beljakovin in stanja vezivnega tkiva - povečan katabolizem beljakovin, propad kolagenskih vlaken;
  • s presnovo maščob in ogljikovih hidratov - odpornost na inzulin in hiperinzulinemija, hiperglukagonemija, povečano kopičenje glikogena v jetrih, povečana lipoliza, povečano visceralno maščobno tkivo, zvišan skupni holesterol in trigliceridi, znižanje LDL;
  • na delu skeletnega sistema in presnovi mineralov - zatiranje tvorbe kosti, povečanje resorpcije kosti, razgradnja kostnega matriksa (zmanjšanje vsebnosti organskih snovi - kolagena in mukopolisaharidov), prekomerno izločanje kalcija z urinom, zaviranje hidroksilacije kalciferola, zmanjšanje koncentracije aktivnih presnovkov vitamina D v krvi, zmanjšanje črevesna absorpcija kalcija; zaviranje proizvodnje osteokalcina;
  • iz imunskega sistema in krvi - nevtrofilija, limfocitopenija, trombocitoza, imunosupresija.

Klinična slika

  • centralna, tako imenovana kushingoidna debelost (prisotna je pri 90% bolnikov), ki se razvije zaradi specifičnega učinka glukokortikoidov na maščobno tkivo, medtem ko se telesna teža poveča predvsem zaradi visceralne maščobe, čeprav se količina podkožne maščobe zmanjšuje; upoštevajte povečanje obsega in pordelost obraza - matronizem);
  • spremembe na koži - suhost, stanjšanje in atrofija povrhnjice, podkožna krvavitev, akne, gnojne in / ali glivične lezije, trofične motnje;
  • strije (65%), pogosto svetle grimaste, ponavadi širine več kot 1 cm, ki so posledica razpada kolagena, tanjšanja kože in debelosti;
  • hiperpigmentacija kože, ki se razvije kot posledica prekomerne tvorbe ACTH (temnenje kožnih gub, pooperativne brazgotine, otekanje kože) ali androgena hipersekrecija (najpogosteje se pojavi na mestih trenja, na območju kožnih gub);
  • mišična atrofija (60%), ki se pojavlja predvsem v progasti mišici in vodi v mišično oslabelost - proksimalna miopatija;
  • lezije srčno-žilnega sistema (85%) - hipertenzija, miokardna distrofija, motnje srčnega obtoka, cerebrovaskularne motnje, venska tromboza, pogosto tromboembolija;
  • oslabljena toleranca za glukozo in očitna sladkorna bolezen (80%);
  • depresija in druge psihološke motnje;
  • osteopenični sindrom (40%), ki ga spremlja bolečina, pri polovici bolnikov - zlome reber in drugih okostnih kosti; ob prvencu hiperkortikizma v mladostništvu opazimo zgodnjo zaustavitev vzdolžne rasti;
  • kršitev spolne funkcije zaradi zatiranja fizioloških mehanizmov uravnavanja izločanja gonadotropinov (65%);
  • Imunske motnje, posredovane z imunosupresivnim učinkom glukokortikoidov (sekundarna imunska pomanjkljivost), ki se kažejo z zmanjšano telesno odpornostjo na nespecifične in specifične okužbe, malosimptomom in kroničnostjo njihovega poteka, počasno in dolgotrajno celjenje ran (pogostejše pri vsakodnevnem izločanju prostega kortizola> 2000 nmol / l).

Za določitev vira hiperprodukcije ali pomanjkanja hormonov so skoraj vedno potrebni dinamični testi: bodisi s stimulacijo ob sumu na pomanjkljivost bodisi s supresijo, če sumimo na hiperfunkcijo.

Diagnostika

Glede na zgornjo klasifikacijo najpogosteje (približno 70-80%) obstaja hiperkortizem centralne geneze, ki ga povzroči nenadzorovana prekomerna proizvodnja ACTH v celicah hipofize. V redkejših primerih (približno 15-20%) se diagnosticira primarni hiperkortizem in še manj pogosto (ne več kot 10%) zunajmaternični sindrom ACTH. Skupno vsem tem stanjem je presežek kortizola in s tem povezani učinki..

Splošne klinične raziskave

Pri več kot polovici bolnikov z viškom kortizola so zabeležene motnje presnove ogljikovih hidratov. Včasih je dovolj, da določimo glikemijo na tešče, da preverimo določeno vrsto sladkorne bolezni. V dvomljivih primerih je treba izvesti test tolerance na glukozo, da odkrijemo oslabljeno toleranco za glukozo ali oslabljeno glukozo na tešče. Poleg tega je treba biti pozoren na zmerno zvišanje ravni levkocitov v periferni krvi brez sprememb formule levkocitov. Z biokemično raziskavo je možno znižanje ravni kalija v krvnem serumu.

Hormonski laboratorijski testi

Določitev koncentracije bazalne ravni kortizola v krvni plazmi (serumu) je najlažji način za določitev presežka tega hormona. Koncentracije kortizola v plazmi se čez dan spreminjajo, kar ustreza cirkadianemu ritmu. Za pravilno razlago vsebnosti kortizola je treba upoštevati pogoje, kot sta čas dneva in raven stresa. Glede na to določimo raven testnega hormona zjutraj in zvečer. Normalna raven kortizola v serumu do 09:00 ure je 200-700 nmol / L (70-250 ng / L). Zvečer (približno 20–00 ur) so vrednosti kortizola v serumu nižje in znašajo približno 50–250 nmol / l (20–90 ng / ml). Že na tej stopnji je mogoče zaznati presežek normativnih kazalcev ali kršitev cirkadianega ritma izločanja kortizola. Vedno zelo kritičen do majhnih presežkov v skladu z analizo. To je lahko posledica povečanega stresa, nosečnosti, debelosti, presnovnega sindroma. Za izravnavo cirkadianih nihanj ima prednost študija 24-urnega izločanja prostega kortizola z urinom. Ta test ima diagnostično prednost pred testom bazalnega kortizola v serumu, čeprav je za bolnika obremenjujoč. Kljub temu lahko vrednosti kortizola v dnevni analizi urina od 10 do 125 nmol / dan (3,5-45 µg / dan) izključijo prisotnost hiperkortikizma pri bolniku. Poleg teh testov se v zadnjem času zaradi svoje preprostosti in visoke vsebnosti informacij pogosto uporablja metoda za določanje ravni kortizola v slini..

Dinamični testi za odkrivanje možnega presežka kortizola

Ena najpomembnejših metod za odkrivanje hiperkortikizma pri bolniku je preskus supresije čez noč z deksametazonom ali "mali test na deksametazon". Tehnika je sestavljena iz dejstva, da bolnik zjutraj na prazen želodec ob 08-00 urah določi raven kortizola v krvnem serumu. Nato isti dan ob 23-00 bolnik vzame 1 mg deksametazona v notranjost. Pri ponovnem testiranju naslednji dan ob 8. uri zjutraj mora biti koncentracija kortizola v plazmi pri zdravih ljudeh manjša od 50 nmol / L. Deksametazon kot najmočnejši zaviralec ACTH zavira običajno jutranje povišanje hormonov hipofize in s tem zmanjša koncentracijo kortizola v serumu. Ker ni zadostnega zaviranja ravni kortizola na podlagi "majhnega testa na deksametazon", se izvede "velik test na deksametazon", da se ugotovi vir prekomerne proizvodnje kortizola. V tem vzorcu sta dve modifikaciji. V klasični različici test traja 48 ur. V tem času pacient vzame 2 mg deksametazona vsakih 6 ur (skupni odmerek 8 mg na dan). Vzame se kri za določitev kortizola na predvečer vzorca ob 08-00 in naslednje jutro po zadnjem večernem vnosu deksametazona. V skrajšani različici je velik vzorec podoben majhnemu testu, toda namesto 1 mg deksametazona bolnik vzame 8 mg ali 16 0,5 mg tablete. Za povečanje vsebnosti informacij v vzorcu se pred preskusom in po njem dodatno določi raven ACTH. Razlaga velikega vzorca deksametazona je predstavljena v tabeli.

Tabela 2.4.1 - Razlaga "velikih vzorcev deksametazona"

Laboratorijski indikatorKortikotropinoma (sekundarni hiperkortikizem, NIR)Kortikosteroma (primarni hiperkortizem, SIC)AKTH ektopični sindrom
ACTH↓↓↑↑
Kortizol

Na podlagi rezultatov "velikega testa na deksametazon" je mogoče ugotoviti domnevni vir hiperprodukcije kortizola. To vam v prihodnosti omogoča, da organizirate pravilen in usmerjen instrumentalni pregled..

Instrumentalni pregled

Glavni metodi za vizualizacijo nadledvičnih žlez sta CT in MRI. Pri diagnozi nadledvičnih bolezni imajo te metode približno enako informativno vrednost. Vendar ima CT prednost zaradi nižjih stroškov in bolj izrazite podobe. Zgornja polovica nadledvične žleze se pojavi na tomografskem odseku na nivoju XI-XII torakalnega vretenca, najpogosteje v obliki majhnega traku za spodnjo votlino vene. Levo od njega leži desna noga diafragme in intra-diafragmatični odsek trebušnega dela aorte. Na desni je desni reženj jeter. Leva nadledvična žleza je ponavadi vidna v obliki črke "Y" ali trikotne tvorbe, ki se nahaja spredaj in medialno do zgornjega pola leve ledvice. Kortikalne in možganske snovi pri CT in MRI niso diferencirane. Obe metodi omogočata določitev velikosti nadledvičnih žlez, prepoznavanje patoloških formacij in oceno njihove velikosti, oblike in tudi oceno gostote, kar omogoča nadaljnjo diferencialno diagnozo. Vizualizacija nadledvičnih žlez se kaže z laboratorijsko potrditvijo primarnega hiperkortikizma. Ultrazvok ni primerna metoda za vizualizacijo nadledvičnih žlez. Izjema so lahko veliki tumorji s premerom več kot 2-3 cm. Med laboratorijskim preverjanjem hipofize hiperprodukcije ACTH se opravi MRI študija hipofize z intravenskim povečanjem kontrasta. To je potrebno ne le za dokončno potrditev diagnoze, temveč tudi za določitev nadaljnjih taktik zdravljenja. Največja težava pri aktualni definiciji je iskanje izvora ACTH-zunajmaterične sekrecije hormonsko podobnih snovi. Možna je različica iskanja izobraževanja z uporabo CT / MRI glede na pogostost lokalizacije: bronhialni karcinoid (30%) in drobnocelični pljučni rak (18%). Redkejše lokalizacije predstavljajo nevroendokrini tumorji timusa, črevesnega trakta, trebušne slinavke, medularni rak ščitnice, feokromocitom in mezoteliom. Če ni rezultatov, je možna scintigrafija z analogom somatostatina - oktreotidom, označenim z 111 In, ali metiodiobenzililguanidinom, označenim z 123I ali 131I. Pokazano je, da ima ta tehnika zelo nizko lažno pozitivno stopnjo (1-5%). Scintigrafija z metiodiobenzililguanidinom je učinkovita neinvazivna tehnika pri bolnikih ne samo z biokemično dokazanim feokromocitomom, ampak tudi z ektopijo ACTH. Scintigrafija lahko prikaže precej majhne bronhialne karcinoide velikosti 0,6 cm, ki jih CT in MRI ne določita. Uvedba sodobne metode PET tomografije lahko znatno zmanjša število lažno pozitivnih rezultatov. Ta tehnika je najbolj občutljiva glede na presnovno aktivne tumorje ali feokromocitom s fluorodeoksiglukozo..

Od posrednih znakov hiperkortikizma v skoraj 100% primerov odkrijemo osteoporozo različnih resnosti. Za diagnosticiranje te manifestacije se uporablja metoda aksialne rentgenske denzitometrije, pri kateri so največje spremembe zabeležene v vretencih. S podaljšanim hiperkortikizmom so spremembe v hrbtenici tako izrazite, da za diagnozo zadostuje izvedba rentgenskega posnetka spodnje prsne in ledvene hrbtenice, da se izključijo patološki kompresijski zlomi vretenc.

Zdravljenje

Hiperkortizem odvisen od ACTH

Itsenko - Cushingova bolezen:

  • odstranitev tumorja, ki čezmerno proizvaja kortikoliberin in / ali ACTH;
  • v primeru nemožnosti odkritja ali radikalne odstranitve tumorja, ki je vzrok bolezni, je navedena enostranska ali dvostranska adrenalektomija;
  • terapija z zdravili z zaviralci nadledvične steroidogeneze (med predoperativno pripravo);
  • simptomatsko zdravljenje, ki zmanjša resnost simptomov hiperkortikizma (antihipertenzivi, osteotropna terapija itd.).

Hiperkortikizem neodvisen od ACTH

Kortikosteroma (benigna, maligna):

  • adrenalektomija tumorja;
  • simptomatsko zdravljenje, ki zmanjšuje resnost simptomov hiperkortikizma.

Makroodularna hiperplazija nadledvične žleze:

  • terapija z zdravili z zaviralci nadledvične steroidogeneze (med predoperativno pripravo);
  • enostranska ali dvostranska adrenalektomija
  • simptomatsko zdravljenje, ki zmanjšuje resnost simptomov hiperkortikizma.

Mikronodularna kortikalna hiperplazija (Carneyjev sindrom): enostranska ali dvostranska adrenalektomija.

Eksogeni (drog ali jatrogeni) hiperkortizem: zmanjšanje odmerka ali prenehanje glukokortikoidov (če je mogoče) ali simptomatsko zdravljenje, ki zmanjša resnost manifestacij hiperkortikizma.

Funkcionalni hiperkortizem (psevdo-kushingoidna stanja): zdravljenje osnovne bolezni, ki vodi do razvoja simptomov hiperkortikizma.

Romanov George Nikitich
doktor najvišje kategorije, kandidat medicinskih znanosti
posvetovanja z endokrinologi v Gomelu

Sprejemam na naslovu: mesto Gomel, Avenija zmage, 8

Delovni čas: 9:00 - 18:00
Dnevi sprejema: ponedeljek - sobota

Sindrom ektopične produkcije ACTH

  • Oddelek: Pogoji v C
  • | E-pošta |
  • | Natisni

Sindrom ektopične produkcije ACTH (sin: nevroendokrini sindrom) opazimo pri drobnoceličnem pljučnem raku, karcinoidu, raku trebušne slinavke, medularnem raku ščitnice in timusu. Ektopična proizvodnja ACTH se lahko klinično ne razlikuje od hipofizno odvisne Cushingove bolezni. V obeh primerih pogosto razkrijemo: hiperglikemijo, miopatijo, hiperpigmentacijo, edeme, hipertenzijo in izgubo teže. Hkrati zunajmaternična proizvodnja ACTH ne povzroča takšnih znakov, ki jih opazimo pri Cushingovi bolezni, kot so debelost, strije, lunin obraz in tudi pojavi feminizacije. Nasprotno so pomembni znaki Cushingove bolezni: hiter razvoj, napredovanje, ostra izčrpanost mišic (mišična hipotrofija), hiperpigmentacija.

Čeprav večina laboratorijskih testov ne more razločiti teh dveh bolezni, je prisotnost hipokalemije (več kot 3,0 mmol / L), povečanje kortikotropina (več kot 100-200 pg / ml), ki se po nalaganju z deksametazonom ne zmanjša, in povečanje vsebnosti prostega kortizola v urin - pogostejši z manifestacijo ektopične proizvodnje ACTH.

V večini primerov sindroma ektopične produkcije ACTH so bili tumorji odkriti prej, kot je bilo očitno prisotnost sindroma.

Adrenokortikotropni hormon

ACTH je polipeptidni hormon sprednje hipofize, ki spodbuja proizvodnjo kortikosteroidov v nadledvični skorji. Izločanje ACTH nadzira kortikotropin, ki sprošča hormon (kortikoliberin) hipotalamusa. ACTH sintetizirani kortikosteroidi delujejo na hipotalamus in zavirajo izločanje kortikoliberina z mehanizmom negativnih povratnih informacij. ACTH aktivira encime, ki omogočajo pretvorbo holesterola, glavnega substrata za sintezo steroidov, in tako pospeši proizvodnjo steroidnih hormonov - predvsem kortizola, v manjši meri - androgenov in estrogenov, mineralnih kortikoidov in kateholaminov. ACTH aktivno vpliva na glavne presnovne procese: spodbuja sintezo DNK, lipolizo, zajem glukoze v mišičnem tkivu itd..

ACTH ima dnevni ritem izločanja: maksimum je opazen od 06.00 do 08.00 ure, najmanjši je od 21.00 do 22.00, čez dan so možna občutna nihanja. Na dnevni ritem izločanja vplivajo zunanji dejavniki: spreminja se s spremembo časovnih pasov, stres. Izločanje ACTH je oslabljeno pri vseh oblikah hiperkortikizma, razen pri nekaterih nadledvičnih tumorjih..

Raven ACTH se spreminja kot posledica številnih fizioloških (faza menstrualnega cikla, nosečnost, čustveno stanje telesne aktivnosti) in patoloških (bolečina, vročina, kirurški posegi itd.) Dejavnikov. Pri bolnikih s hipokortizemom povečana raven ACTH kaže na primarno insuficienco nadledvične žleze, medtem ko odsotnost takšne kaže na sekundarno nadledvično insuficienco hipofize ali hipotalamiko. Pri bolnikih s hiperkortikizmom (Itsenko Cushingov sindrom) je lahko nizka raven ACTH v krvi posledica adenoma ali karcinoma, ki proizvaja kortizol, primarne nadledvične hiperplazije ali uporabe glukokortikoidne terapije. Normalna ali povišana raven ACTH v klinično uveljavljenem Itsenko-Cushingovem sindromu pacienta razvrsti kot ACTH-odvisna oblika Itsenko-Cushingovega sindroma. To stanje lahko povzroči tako adenom hipofize kot ektopična proizvodnja ACTH (bronhialni karcinoid, drobnocelični rak pljuč itd.). V primeru dvomljivih rezultatov, pa tudi ob sumu na sindrom Itsenko-Cushing, pri katerem se izgubi dnevni ritem izločanja ACTH, priporočamo dvokratno odvzem krvi (zjutraj in zvečer). Če je potrebno, ponovno preučite, da bi primerjali primerne rezultate, naslednje vzorce odvzamemo hkrati s prvim. Za določitev izvora proizvodnje ACTH je potrebna bolj poglobljena diagnoza, ki lahko vključuje preskus deksametazona (s Cushingovo boleznijo deksametazon zavira izločanje ACTH in kortizola v velikih odmerkih, ne pa z ektopnimi tumorji, ki proizvajajo ACTH in tumorje nadledvične žleze), stimulacijski test s kortikotropinopinom in regeneracijo., punkcija piramidalnega sinusa temporalne kosti, metode sevanja s sevanjem.

Indikacije za študijo

  • Diferencialna diagnoza primarne in sekundarne insuficience nadledvične žleze;
  • diferencialna diagnoza sindroma in Itsenko-Cushingove bolezni;
  • izključitev tumorjev, ki izločajo ACTH, ko odkrijemo tvorbo hipofize;
  • izključitev ektopične proizvodnje ACTH v prisotnosti tumorja neznanega izvora in klinike za hiperkortikizem.

  • Addisonova bolezen;
  • prirojena disfunkcija nadledvične skorje;
  • Itsenko-Cushingova bolezen;
  • zunajmaternični tumorji, ki proizvajajo ACTH ali hormon, ki sprošča kortikotropin;
  • Nelsonov sindrom;
  • hipoglikemična stanja;
  • nosečnost;
  • stres;
  • adrenoleukodistrofija.

    • Sekundarna insuficienca nadledvične skorje;
    • hipopituitarizem;
    • nadledvični tumor.

    Z nadaljnjo uporabo naše spletne strani soglašate z obdelavo piškotkov in uporabniških podatkov (podatki o lokaciji; vrsta in različica OS; vrsta in različica brskalnika; vrsta naprave in ločljivost zaslona; vir, iz katerega je uporabnik prišel na spletno mesto; s katerega spletnega mesta ali s katerim oglaševanje; jezik operacijskega sistema in brskalnika; katere strani uporabnik klikne in katere gumbe; naslov IP) za delovanje spletnega mesta, izvedbo ponovnega ciljanja in statistične raziskave in preglede. Če ne želite, da se vaši podatki obdelujejo, zapustite spletno mesto.

    Copyright FBUN Centralni raziskovalni inštitut za epidemiologijo Zvezne službe za nadzor varstva pravic potrošnikov in človekovega počutja, 1998 - 2020

    Sedež: 111123, Rusija, Moskva, ul. Novogireevskaya, d.3a, metro "Ljubitelji avtocest", "Perovo"
    +7 (495) 788-000-1, [email protected]

    ! Z nadaljnjo uporabo naše spletne strani soglašate z obdelavo piškotkov in uporabniških podatkov (podatki o lokaciji; vrsta in različica OS; vrsta in različica brskalnika; vrsta naprave in ločljivost zaslona; vir, iz katerega je uporabnik prišel na spletno mesto; s katerega spletnega mesta ali s katerim oglaševanje; jezik operacijskega sistema in brskalnika; katere strani uporabnik klikne in katere gumbe; naslov IP) za delovanje spletnega mesta, izvedbo ponovnega ciljanja in statistične raziskave in preglede. Če ne želite, da se vaši podatki obdelujejo, zapustite spletno mesto.

    Sindrom zunajzakonskega akta

    Sindrom ektopične produkcije ACTH nastane zaradi ektopičnega, najpogosteje malignega, tumorja, ki izloča ACTH.

    Sindrom zunajzakonskega akta. Simptomi in simptomi

    Takšni tumorji so lahko pljučni bronhokarcinom, rak timusa, ščitnice, trebušna slinavka, želodec, požiralnik, mediastinum, žolčnik, jetra, maternica, jajčniki, nadledvična medula. Ti tumorji proizvajajo ACTH podobne biološko aktivne snovi. Razvija se ektopični sindrom ACTH, ki je po klinični sliki podoben Itsenko-Cushingovi bolezni. Pogosteje ga opazimo pri moških, za katerega je značilen maligni potek.

    Vprašanja in odgovori:

    ZdravProduct® je edinstven iskalnik za vse vrste bolezni in metod ter njihova mesta zdravljenja v vseh delih sveta..

    V iskalno vrstico preprosto napišite ime bolezni (ali njenega dela) ali medicinski profil, ki ga zanima, vrsto zdravljenja ali potreben postopek - in sam sistem bo ponudil najučinkovitejše moteli, penzione, zdravilišča in wellness hotele. Izbrati morate samo predmet po svojih željah: najbolj optimalen po ceni, lokaciji, ravni, ocenah ali drugih parametrih. Vsa predlagana letovišča opravijo temeljit predhodni izbor in testiranje s strani naših specialistov in zdravnikov..

    Poleg tega lahko preprosto naročite klic našega specializiranega balneologa, ki vas bo skrbno prisluhnil, dal priporočila o izbiri predmeta z najprimernejšimi in najučinkovitejšimi programi zdravljenja in zdravja.

    Poleg tega lahko postavite svoja vprašanja in pustite zahtevo za izbiro sanatorija po elektronski pošti: [email protected]

    Splošni seznam postopkov, ki so na voljo v objektu, ki ga izberete, najdete na njegovi uradni strani v zdravstvu.

    Toda natančen seznam zdravljenja vam bo zdravnik v sanatoriju povedal le na podlagi študije priložene knjige o zdravilišču, začetnega pregleda in po možnosti opravljene diagnostike in opravljenih testov.

    Upošteval bo vse vaše indikacije in kontraindikacije, potreben zdravstveni profil, druge želje in predpisal najučinkovitejši potek zdravljenja glede na trajanje vaše vozovnice.

    Odvisno je od vaših glavnih in sočasnih diagnoz, izbranega programa in zdravnikovega imenovanja v sanatoriju, ob upoštevanju vašega zdravstvenega stanja in priporočil zdravnika, pri katerem ste bili pregledani..

    Za nakup vozovnice boste potrebovali:

    - Potni list (rojstni list - za otroke)
    - Izletniško-turistična izkaznica (v primeru, ko je to pogoj)
    - Dokumenti, ki so potrebni za zagotovitev popustov, v primeru promocijskih ponudb (na primer pokojninsko potrdilo).

    V podatkovni zbirki ZdravProdukt® najdete najrazličnejše sanatorijske in zdraviliške hotele po vsem svetu - nekateri so ozko profilirani (kar pomeni, da so specializirani za en glavni zdravstveni profil), nekateri pa so več profilni (kar pomeni, da zdravijo več vrst bolezni hkrati).

    Tu pa je pomembno razumeti, da so ozko usmerjena zdravilišča najbolj učinkovita.

    Zato je naš glavni nasvet, da izberete, kaj je za vas najpomembnejše pri zdravljenju in kaj je dodatno. Na podlagi tega izberite predmet z glavnim profilom in z drugimi zdravilnimi profili kot dodatnimi.

    Poleg tega lahko preprosto naročite klic našega specializiranega balneologa, ki vas bo skrbno prisluhnil, dal priporočila o izbiri predmeta z najprimernejšimi in najučinkovitejšimi programi zdravljenja in zdravja.

    Poleg tega lahko postavite svoja vprašanja in pustite zahtevo za izbiro sanatorija po elektronski pošti: [email protected]

    Mogoče je veliko razlik. Tudi predmeti istega "zvezdastega" so lahko polarno različni glede stroškov, udobja, ravni storitve in zdravljenja.

    Poleg tega obstajajo predmeti:

    • Ozkoten in vsestranski
    • Država ali mesto
    • Veliki letoviščni kompleksi ali majhna komorna zdravilišča
    • Omrežni ali zasebni
    • Z lastnimi viri in blatom ali z uvoženimi
    • Z lastnim medicinskim centrom, balneocentrom, zdraviliščem, športnim kompleksom ali v bližini velikih mestnih kompleksov ali drugih objektov
    • Z zunanjim ali notranjim bazenom ali morda celo brez njega
    • Z ali brez plaže

    In teh je veliko, vendar niso vse možne razlike..

    ACTH: fiziologija, izločanje, presežek, Cushingov sindrom, pomanjkanje, zdravljenje

    Fiziologija

    ACTH proizvajajo kortikotropne celice, ki predstavljajo približno 15% vseh celic adenohipofize in so locirane predvsem v osrednjem delu žleze. ACTH je sestavljen iz 39 aminokislin in nastane s cepitvijo velike molekule predhodnika - proopiomelanokortiina (265 aminokislin). Iz nroopiomelanokortina nastajajo tudi Α-, β- in γ-MSH, β- in-lipotroini, α-, β- in γ-endorfini. Hormonsko aktivnost ACTH skoraj v celoti določa njegov fragment N-terminala, ki vsebuje 26 aminokislin.

    ACTH spodbuja sintezo in izločanje kortizola v snopu in mrežastih conah nadledvične skorje. Izločanje mineralokortikoidov nadzira predvsem sistem renin-angiotenzin, vendar sproščanje ACTH iz kortikotropnih celic ali dajanje velikega odmerka ACTH lahko povzroči kratkotrajno povišanje ravni aldosterona. Drugi derivati ​​proopiomelanokortiina, kot je y-MSH, prav tako spodbujajo proizvodnjo aldosterona in so pri visokih koncentracijah v plazmi pri nekaterih bolnikih z idiopatskim hiperaldosteronizmom. Pri bolnikih s pomanjkanjem ACTH proizvodnja aldosterona praktično ni oslabljena in takšni bolniki ne potrebujejo nadomestnega zdravljenja z mineralokortikoidi.

    Kortikoliberin je glavni, vendar ne edini regulator izločanja ACTH. Ta enoverižni protein, ki vsebuje 41 aminokislin, nastaja predvsem v paraventrikularnih jedrih hipotalamusa, najdemo pa ga tudi v drugih delih možganov (vključno z limbičnim sistemom in skorjo), pa tudi v posteljici, trebušni slinavki, prebavilih in nadledvični meduli. Kortikoliberin, ki je prisoten v plazmi, ima pretežno nehipotalamični izvor in je povezan s transportnim proteinom z visoko afiniteto. Kortikoliberinski receptorji na kortikotropnih celicah so povezani s proteinom Gs. V teh celicah kortikoliberin spodbuja sintezo cAMP, povečuje koncentracijo kalcija v citoplazmi in poveča ekspresijo gena proopiomelanokortiina. Učinek kortikoliberina na kortikotropne celice se poveča z vplivom zdravil ADH, njihov učinek pa ni povezan s stimulacijo sinteze cAMP. Menijo, da je ADH eden izmed fizioloških regulatorjev izločanja ACTH. Blokator opiatskih receptorjev nalokson stimulira sproščanje kortikoliberina in ACTH pri ljudeh.

    Izločanje ACTH

    Izločanje ACTH pulzira in je podrejeno jasnemu cirkadianemu ritmu. Če ni motenj spanja, je raven ACTH najvišja v zgodnjih jutranjih urah (okoli 4. ure) in minimalna v poznih večernih urah. Ritem izločanja kortizola je odvisen od ritma izločanja ACTH. Pri primarni nadledvični insuficienci pomanjkanje kortizola vodi v kompenzacijsko povečanje izločanja ACTH.

    Prekomerni ACTH povzroči hiperpigmentacijo (ker ACTH spodbuja sintezo melanina v melanocitih). Povišanje ravni kortizola v plazmi zavira ACTH, ki ga stimulira kortikoliberin, in sam produkcijo kortikoliberina. Dajanje glukokortikoidov tudi zavira izločanje ACTH, stopnja supresije pa je odvisna od odmerka in hitrosti povečanja koncentracije glukokortikoidov.

    S podaljšanim zdravljenjem z glukokortikoidi zaviramo hipotalamično-hipofizno-nadledvični sistem, ki lahko traja več mesecev po ukinitvi glukokortikoidov. Menijo, da je posledica dolgotrajne zaviranja proizvodnje kortikoliberina..

    S stresom, hipoglikemijo, kirurškimi posegi, nekaterimi duševnimi motnjami se izločanje ACTH drastično poveča. Ta pojav je le delno posledica sproščanja kortikoliberina, saj tudi najvišji odmerki eksogenega kortikoliberina ne morejo povzročiti tako povečanega izločanja ACTH. Pri hudih boleznih se poveča potreba po kortizolu, kar lahko pri bolnikih z zmanjšano rezervo kortizola privede do resne nadledvične insuficience..

    Obstajajo zapleteni odnosi med imunskim sistemom in hipotalamično-hipofizno-nadledvičnim sistemom. Citokini (kot je IL-1) služijo kot močni stimulatorji izločanja ACTH, glukokortikoidi pa zavirajo imunski odziv. Ta dejstva vsaj delno razlagajo povezavo med aktivacijo hipotalamično-hipofizno-nadledvičnega sistema in zatiranjem imunosti pri stresu.

    Običajno je koncentracija ACTH v plazmi nizka (2-18 pmol / l), zato je težko razlikovati zmanjšano raven ACTH od normalne. Naključne meritve vrednosti ACTH niso velike diagnostične vrednosti. Zato ocena stanja hipofize in nadledvičnega sistema temelji predvsem na merjenju ravni kortizola in njegovih presnovkov, ne pa na merjenju ravni ACTH.

    Presežek ACTH: hipofizni sindrom cushing in Nelson sindrom

    Klinična slika. S hipofiznim Cushingovim sindromom (Cushingova bolezen) prekomerno izločanje ACTH vodi v hiperkortizolemijo. Njeni znaki: debelost telesa, zapravljanje mišic, proge rdeče-vijolične barve, arterijska hipertenzija, menstrualne nepravilnosti, zmanjšan spolni nagon, impotenca, osteoporoza, utrujenost, duševne spremembe. Enake simptome opazimo tudi pri drugih različicah Cushingovega sindroma - nadledvične, zunajmaternične in eksogene.

    Cushingov sindrom hipofize

    Hiperkortizolemijo odkrijemo s kratkim testom z majhnim odmerkom deksametazona. Med 23. in 24. uro bolnik jemlje 1 mg deksametazona v notranjosti. Ob 8:00 izmerimo raven kortizola v plazmi. Če presega 5 μg%, se diagnosticira hiperkortizolemija. Ta test pogosto daje lažno pozitiven rezultat, zato za potrditev diagnoze izvedemo dolg test z majhnim odmerkom deksametazona. 2 dni bolnik jemlje 0,5 mg deksametazona znotraj vsakih 6 ur. Če se 3. dan vsebnost prostega kortizola in 17-GCS v dnevnem urinu v primerjavi z začetnim ni zmanjšala, Cushingov sindrom nedvomno. Za razlikovanje različic Cushingovega sindroma so potrebni dodatni testi supresije in stimulacije..

    Pri bolnikih s Cushingovim sindromom hipofize v kratkem vzorcu z visokim odmerkom deksametazona (8 mg peroralno ob 23: 00-24: 00) se nivo kortizola v plazmi ob 8:00 zmanjša za več kot 50% v primerjavi s prvotnim. V dolgem vzorcu z visokim odmerkom deksametazona (2 mg peroralno vsakih 6 ur 2 dni) se 3. dan vsebnost 17-GCS v dnevnem urinu zmanjša za več kot 60%, vsebnost prostega kortizola pa za več kot 90% v primerjavi z z osnovnimi ravnmi. V kratkem vzorcu smetiraponeja se vsebnost 17-GCS v dnevnem urinu poveča. Pri nadledvičnem in ektopičnem Cushingovem sindromu se izločanje hormonov (kortizola in ACTH) odvija avtonomno, zato se v vzorcih z velikim odmerkom deksametazona ne odvzame in se v kratkem vzorcu z metiraponejem ne poveča..

    Plazemska raven ACTH pri hipofiznem Cushingovem sindromu je normalna ali rahlo povišana in se v vzorcu s kortikoliberinom močno poveča. S Cushingovim nadledvičnim sindromom je raven ACTH nizka in se ne poveča z stimulacijo kortikoliberina. Z zunajmaterničnim Cushingovim sindromom je raven ACTH lahko zelo visoka, vendar pogosto rahlo zvišana, kot pri hipofizni različici sindroma. Toda pri večini bolnikov z zunajmaterničnim Cushingovim sindromom se raven ACTH v vzorcu s kortikoliberinom ne poveča.

    Cushingov sindrom hipofize v 90% primerov povzroča mikroadenom, ki izloča ACTH, v 5-7% primerov - makrodenom, v drugih primerih - hiperplazija kortikotropnih celic. Mikroadenomi so ponavadi majhni (3–6 mm ali manj) in slabo zaznani tudi pri MRI s kontrastom. Do nedavnega je bila odločitev o operaciji hipofize pri bolniku z znaki hipofize Cushingov sindrom sprejeta le na podlagi stimulacijskih in supresivnih testov. V tem primeru so se pogosto pojavljale napake: s hipofisektomijo adenom ni bil zaznan in operacija je bila neuporabna.

    Izkazalo se je, da se številni tumorji, ki ne izločajo hipofize, ki izločajo ACTH (zlasti bronhialni karcinoid) med stimulacijskimi in supresivnimi testi obnašajo enako kot kortikotropinomi. Zato v zadnjem času za potrditev diagnoze kortikotropinomi določajo koncentracijo ACTH v plazmi, pridobljeno s kateterizacijo spodnjih kamnitih sinusov (venska drenažna mesta hipofize). Odvzem krvi iz desnega in levega sinusa vam omogoča, da ugotovite, v kateri polovici hipofize se nahaja mikroadenoma. Na ta način lahko odkrijemo zelo majhne tumorje, ki niso vidni s CT in MRI..

    Nelsonov sindrom se pojavi pri mnogih bolnikih s hipofiznim Cushingovim sindromom po dvostranski adrenalektomiji in je posledica pospešene rasti kortikotropinomov. Simptomi so hiperpigmentacija, glavobol, povečanje turškega sedla in zvišanje ravni ACTH (tudi na ozadju nadomestnega zdravljenja z glukokortikoidi). Kortikotropininom lahko stisne vidni križ (kar vodi v bitemporalno hemianopsijo) ali zraste v kavernozni sinus in povzroči okulmotorne motnje. Razraščeni kortikotropinomi se zlahka odkrijejo pri MRI.

    Zdravljenje

    Transsfenoidna adenomektomija daje dobre rezultate pri 80% bolnikov z makroadenomi. Če se kortikotropinom popolnoma odstrani, raven kortizola močno pade (skoraj do ničle) in več mesecev ostane znižana zaradi počasnega nadaljevanja izločanja

    kortikoliberin v hipotalamusu in ACTH v preostalem tkivu hipofize. Tako po operaciji bolniki potrebujejo nadomestno zdravljenje z glukokortikoidi do obnovitve hipotalamičnega-hipofizno-nadledvičnega sistema. Kortikotropininom se lahko ponovi, zato je potrebno dolgotrajno spremljanje. Pred razvojem metode transsfenoidne adenomektomije je bila dvostranska adrenalektomija glavno zdravljenje Cushingovega sindroma hipofize. Po takšnem posegu je 10-30% bolnikov (zlasti mladih) razvilo Nelsonov sindrom.

    Ectopic Cushingov sindrom odkrijejo pri 10-15% bolnikov (poglavji 102 in 332). Diagnosticiranje ni enostavno. Če je vir ACTH hitro rastoči tumor, kot je drobnocelični rak pljuč, potem številni klinični znaki Cushingovega sindroma manjkajo. Večina teh bolnikov ima hipokalemijo, mišično oslabelost, hujšanje in hiperpigmentacijo. Bazalna raven ACTH pogosto presega 66 pmol / L in se ne zmanjša v vzorcih z visokimi odmerki deksametazona. Raven ACTH je lahko manjša, če jo določimo z imunoradiometrično metodo z uporabo protiteles, ki prepoznajo samo ACTH in ne prepoznajo velikih fragmentov proopiomelanokortiina.

    Če presežek ACTH povzroči počasi rastoči tumor (bronhialni ali timski karcinoid, medularni rak ščitnice, otočni celični tumor), potem opazimo klasično sliko Cushingovega sindroma. Bazalna raven ACTH in odziv na deksametazon sta lahko enaka kot pri kortikotropininu. Če med klinično sliko in podatki spodbujevalnih in supresivnih testov hipofize in ektopičnega Cushingovega sindroma ne moremo razlikovati, je prikazana dvostranska kateterizacija spodnjih kamnitih sinusov. Ektopske proizvodnje kortikoliberina ni mogoče izključiti, čeprav je to zelo redek vzrok za Cushingov sindrom..

    Pomanjkanje ACTH: sekundarna insuficienca nadledvične žleze

    Pomanjkanje ACTH je izolirano ali kombinirano s pomanjkanjem drugih hormonov hipofize. Prehodno izolirano pomanjkanje ACTH se pojavi med dolgotrajnim zdravljenjem z glukokortikoidi zaradi zaviranja hipotalamičnega-hipofize-nadledvičnega sistema. Z nenadno ukinitvijo glukokortikoidov ali z močnim zmanjšanjem odmerka se lahko razvije jatrogena nadledvična insuficienca, ob akutnih okužbah in stresu (če se odmerek glukokortikoidov ne poveča pravočasno), je možna hipoadrenalna kriza.

    Njeni simptomi so slabost, bruhanje, šibkost, artralgija, omotica, vročina, hipotenzija, hiponatremija, hipoglikemija. Pri starejših bolnikih opazimo prehodno demenco. Z izoliranim pomanjkanjem ACTH je moteno izločanje kortizola, ne pa tudi aldosterona, zato ni hiperkalemije (kot pri primarni nadledvični insuficienci). Hiperpigmentacije ni. Zaradi teh lastnosti je sekundarno nadledvično insuficienco, ki jo povzroča izolirano pomanjkanje ACTH, težje prepoznati kot primarno. Da bi se izognili diagnostičnim napakam, ne smemo pozabiti, da izolirano pomanjkanje ACTH lahko povzroči ne le glukokortikoidna terapija, temveč tudi bolezni hipofize ali hipotalamusa.

    Bolniki, ki so bili operirani na hipofizi, so indicirani za zdravljenje z velikimi odmerki glukokortikoidov, dokler se nadledvična funkcija ne vzpostavi. Običajno pri vseh bolnikih z makroavdomi hipofize in hipotalamičnimi boleznimi podrobno preučimo delovanje hipofize in nadledvičnega sistema. Če pa je načrtovana operacija hipofize, je takšna študija pred operacijo nesmiselna. Najbolje je narediti po operaciji.