Gonadotropini v hipogonadotropnem hipogonadizmu pri moških: možnosti zdravljenja

Predstavljen je analitični pregled sodobnih tehnologij za zdravljenje hipogonadotropnega hipogonadizma pri mladih moških, ki uporabljajo rekombinantne gonadotropine, ki so trenutno prepoznani kot učinkovito sredstvo za spodbujanje pubertetne in hormonske nadomestne terapije.

Predstavljen je bil analitični pregled sodobnih tehnologij hipogonadotropnega zdravljenja hipogonadizma pri mladostnikih z uporabo rekombinantnih gonadotropinov, ki so trenutno prepoznani kot učinkovito zdravilo indukcije pubertete in nadomestne hormonske terapije pri omenjeni patologiji.

S hipogonadotropnim hipogonadizmom (GH) je pomanjkanje spolnega razvoja pri dečkih posledica pomanjkanja gonadotropnih hormonov s nepoškodovanimi testisi [1, 2]. Razlikovati med prirojenimi in pridobljenimi oblikami te bolezni. Genetske različice pripisujemo prirojenim oblikam, kar vodi v kršitev polaganja nevronov, ki izločajo gonadotropin, ki sprošča hormon; pridobljeni GG se razvije pri otrocih z glomaznimi tvorbami kiasmalno-selarne regije (CSD) - kraniofariniomi, gliomi, adenomi hipofize [2, 3].

V povezavi z uvedbo novih metod podprtih reproduktivnih tehnologij po vsem svetu se je postavilo vprašanje povečanja reproduktivnega potenciala pri moških s prirojeno in pridobljeno HG [4–7].

Tradicionalno se za zdravljenje vseh oblik hipogonadizma pri moških uporabljajo pripravki testosterona, s katerimi lahko dosežemo zadovoljivo končno rast in stopnjo spolnega razvoja. Vendar volumen žlez ostaja pred pubertetno, zorenje spermatogenega epitelija pa v takšnih pogojih ni mogoče [4–7]. Zaradi tega ostajajo bolniki neplodni in doživljajo psihosocialno nezadovoljstvo [8, 9].

Glede na literaturo uporaba gonadotropinskih pripravkov - horionskega gonadotropina (hCG) in rekombinantnega folikle stimulirajočega hormona (rFSH) - pri odraslih bolnikih s HG ne omogoča le povečanja obsega spolnih žlez, ampak tudi v nekaterih primerih za dosego spermatogeneze [4-7]. Vendar terapija, začeta v odraslem stanju, ne omogoča vedno doseganja zadovoljivih rezultatov spermograma [4]. Menijo, da je treba uvesti uporabo gonadotropinskih pripravkov pri bolnikih z GH v puberteti [4, 7, 10]. To bo pripeljalo do zorenja spermatogenega epitelija (kar bo v prihodnosti povečalo verjetnost plodnosti), izboljšalo kakovost življenja in pripomoglo tudi k bistvenemu zmanjšanju stroškov zdravljenja neplodnosti pri odraslih [4–7, 9].

Toda pri zdravljenju hipertenzije pri najstniku, katerega starši želijo ohraniti plodnost, se zdravnik srečuje s številnimi vprašanji glede časa začetka terapije, izbire zdravil in zaporedja njihovega dajanja, načina odmerjanja. Tako ustrezna odredba Ministrstva za zdravje št. 847n z dne 9. novembra 2012 "O odobritvi standarda specializirane zdravstvene oskrbe otrok s hipogonadizmom" predvideva uporabo testosteronskih pripravkov in le v četrtini primerov - hCG. Poleg tega je priporočljivo uporabljati zdravila "v skladu z navodili za uporabo [11], v posameznem režimu odmerjanja, odvisno od indikacij in režima zdravljenja". [12]. Zvezne klinične smernice (protokoli) za diagnozo in zdravljenje hipogonadizma pri otrocih (2014) priporočajo tudi zdravljenje s pripravki estra testosterona v večini primerov. Avtorji opozarjajo na možnost obnovitve plodnosti pri bolnikih s hipertenzijo z dajanjem gonadotropinov, "poudarjajo, da" taktike zdravljenja določajo nujnost vprašanja plodnosti za pacienta "in predlagajo tri sheme zdravljenja [3].

V publikacijah tujih avtorjev je mogoče najti tudi rezultate raziskav različnih možnosti zdravljenja gonadotropinov. Na primer Julia Rohayem in sod. začnite s hCG v posameznih in postopno povečevanju odmerkov, dokler ne dosežete ravni testosterona, ki ustreza stopnji spolnega razvoja bolnika. V tem primeru so začetni in polni terapevtski odmerki hCG ter ciljna raven testosterona odvisni od prisotnosti / odsotnosti predhodne terapije z zdravili spolnih hormonov. Nato se terapiji dodajo pripravki rFSH (folitropin alfa) v odmerku 75/150 ie. [6] Naoko Sato in sod. ponujajo hkratno dajanje zdravil za hCG in rFSH v minimalnih odmerkih, s postopnim (enkrat na 6 mesecev) povečanjem do popolne substitucije - 3000 enot oziroma 150 enot 1-krat na teden [5].

Medtem zbrani podatki o literaturi kažejo na glavno vlogo FSH pri ustvarjanju pogojev za prihodnjo spermatogenezo v puberteti [4, 13]. Pri mladostnikih je tako imenovani „drugi val“ proliferacije celic Sertoli („prvi“ je proliferacija nezrelih Sertolijevih celic v obdobju „mini pubertete“ pod delovanjem gonadotropnih hormonov) in povečanje volumna testisov povezano s povečanim izločanjem FSH s celicami hipofize, ki jih stimulira gonadoliberin [13, 14 ]. Nadalje luteinizirajoči hormon (LH) spodbuja zvišanje ravni testosterona, kar vodi zaradi izražanja ustreznih receptorjev na površini Sertolijevih celic v pubertetskem obdobju [15] do njihove končne diferenciacije [7, 13]. Število Sertolijevih celic se odraža kot spermogram [7, 16].

Zato mnogi raziskovalci menijo, da bi morali začeti z zdravili rFSH, sčasoma pa preiti na kombinirano zdravljenje z gonadotropini [4, 7]. Trajanje monoterapijskega obdobja z zdravili rFSH po literaturi niha od nekaj mesecev do 2 let, je obratno odvisno od starosti bolnikov in je določeno s stopnjo inhibina B [4, 7]. Torej, A. Dwyer et al. pokazali, da se koncentracija inhibina B v prvih 2-3 mesecih uporabe preparatov rFSH bistveno spremeni, po tem pa ima obliko "platoja" [4], podobno kot fiziološke spremembe v puberteti [17].

Opis protokola zdravljenja

Menimo, da je treba zdravljenje z gonadotropinom izvajati pri vseh bolnikih z diagnozo GH [2, 3], ki so dopolnili 14 let, ko je sindrom zaostajanja pubertete klinično pomemben, zmanjšuje kakovost življenja najstnika in zato zahteva zdravljenje. Če se pojavi vsaj eden od naslednjih pogojev: se je treba vzdržati takšnega zdravljenja:

1) prisotnost tumorja hipofize ali hipotalamike, katerega zdravljenje ni bilo izvedeno, ali neustrezno zdravljenje;
2) nenadzorovane motnje ščitnice, nadledvične žleze in hipofize z nestabilnim nadomestnim zdravljenjem (odmerki zdravil niso bili stabilni vsaj 3 mesece);
3) operacijo ali obsevalno terapijo za XRO tumorje v 12 mesecih pred začetkom zdravljenja;
4) zgodovino kemoterapije za raka;
5) klinično pomembne bolezni jeter, vključno z aktivnim virusnim hepatitisom ali cirozo;
6) alergija / preobčutljivost na gonadotropine ali njihove pomožne sestavine;
7) klinično pomembno stanje ali situacijo, v kateri je po mnenju lečečega zdravnika terapija lahko nevarna.

Najbolj smiselno je začetek zdravljenja z uvedbo zdravil rFSH. Režim odmerjanja (rFSH 75 ie / 150 ie, odvisno od teže in / ali starosti, subkutano, 3-krat na teden) je skladen z mnenjem večine avtorjev [2, 3, 6]. Zlasti rezultati raziskav o uporabi rFSH v odmerku 150 ie 3-krat pričajo o podvojenem volumnu testisov, indukciji spermatogeneze pri moških s hipertenzijo in normalizaciji ravni imunoreaktivnega FSH [4, 6].

Priporočljivo je, da preidete na kombinirano zdravljenje po 2–4 mesecih od začetka jemanja rFSH. Starost bolnikov ne dopušča dolgotrajnejšega uvajanja pubertete, v prvih 2-3 mesecih zdravljenja pa se pojavijo pomembne spremembe ravni inhibina B, kot je navedeno zgoraj [4]. Torej, po 2–4 mesecih od začetka uporabe preparatov rFSH bolnik začne 2-krat na teden prejemati dodaten hCG, intramuskularno (subkutano), v standardnem režimu odmerjanja - 1000/1500 ie, odvisno od teže in / ali starosti, čemur sledi titracija odmerka. ravni testosterona, da bi ga ohranili v normalnih vrednostih za obdobje pubertete. Če obstajajo znaki ginekomastije in / ali zvišanje koncentracije estradiola, se lahko odmerek hCG zmanjša [18].

Nadaljujte fazo kombinirane terapije po T. S. Han in P. M. G. Boulouxu, priporočamo 1,5–2 leti [19].

O učinkovitosti terapije v mladostništvu je mogoče presoditi na podlagi ocene spolnega razvoja z Tannerjevo lestvico (z merjenjem volumna testisov s Praderjevim orhideometrom), antropometrijo (z določitvijo kostne starosti z rentgenom leve roke s pomočjo atlasa Greulich) [2, 3]. Najpomembnejše laboratorijske in instrumentalne metode nadzora so: meritev volumna testisov z ultrasonografijo, določanje ravni testosterona v krvi, ki odraža funkcionalno aktivnost Leydigovih celic, koncentracije inhibina B in anti-Mullerjevega hormona (AMH), ki odražajo delovanje sertolijevih celic. Povečanje volumna testisov, doseganje ravni puberteta testosterona in inhibina B, povečanje in nato znižanje ravni AMH kažejo na učinkovitost zdravljenja z gonadotropinom [2–7]. Upoštevajte, da so podatki o vrednosti serumskega AMH in / ali njegove povezanosti s testosteronom glede plodnosti nasprotujoči si [20, 21]. Na eni strani Massimo Alfano in sod. AMG imenujemo manj kot 4,62 ng / ml in / ali je razmerje med AMH in celotnim testosteronom manj kot 1,02 kot zelo občutljiv marker plodnosti, dokazano z mikrosisekcijo testisov [20], na drugi strani pa L. Aksglaede et al. ne najdejo povezave med koncentracijo AMG in kakovostjo spermograma [21]. Bolnikovo privrženost terapiji in ustreznost odmerka rFSH lahko presodimo glede na raven imunoreaktivnega FSH 1-7 U / L [6].

Glede na verjetnost zapoznelega spolnega razvoja pri bolniku z GH menimo, da je pomembno izmeriti raven LH v celotnem zdravljenju. Domnevamo, da bo pri bolnikih z GH endogena raven LH ostala nizka. Mladi moški z zapoznjeno puberteto med zdravljenjem z zdravili z aktivnostjo FSH in hCG lahko zorijo hipofizo, kar bo povzročilo zvišanje ravni LH [22].

Shema zdravljenja z gonadotropini in parametri njegove učinkovitosti so predstavljeni v tabeli.

Za zaključek ali Kaj po protokolu

Glavna metoda za oceno plodnosti moških je spermogram [23], vendar podobna študija pri bolnikih, mlajših od 18 let, ni vedno možna zaradi fizioloških in etičnih razlogov. Vendar mnogi avtorji opozarjajo na izvedljivost te študije po dveh do treh letih od začetka zdravljenja, saj lahko to omogoči načrt nadaljnjega opazovanja [19]..

Terapija z gonadotropinom je danes draga, zdravljenje pacientov z GH pa zahteva dolgo časa. V zvezi s tem se postavlja vprašanje, kaj storiti po puberteti in nastanku spermatogeneze.

Nekateri avtorji predlagajo preusmeritev bolnikov z GH na tradicionalno nadomestno zdravljenje s testosteronskimi pripravki z nadaljevanjem zdravljenja z gonadotropini, kadar se pojavi želja po ponovni vzpostavitvi plodnosti [4]. Takšen pristop bi po njihovem mnenju moral znatno zmanjšati stroške in trajanje zdravljenja neplodnosti pri odraslih bolnikih s hipertenzijo. T. S. Han in P. M. G. Bouloux opozarjata na možnost ohranjanja spermatogeneze, dosežene s kombiniranim zdravljenjem z gonadotropini, samo hCG [19], kar bo pripomoglo k izogibanju morebitnim negativnim posledicam terapije s testosteronom [8, 23]. Nazadnje, ko dobimo zadovoljive rezultate spermograma, je možno razmisliti o problematiki krio konzerviranja za nadaljnjo uporabo centrov za podporno reprodukcijo.?

Literatura

  1. Boehm U., Bouloux P.-M., Dattani MT, de Roux N., Dodé C., Dunkel L., Dwyer AA, Giacobini P., Hardelin J.-P., Juul A., Maghnie M., Pitteloud N., Prevot V., Raivio T., Tena-Sempere M., Quinton R., Young J. Strokovni konsenzus dokument: Evropska soglasna izjava o prirojenem hipogonadotropnem hipogonadizmu - patogenezi, diagnozi in zdravljenju // Nature Nature Endocrinology. 2015; 11: 47–564. DOI: 10.1038 / nrendo.2015.112.
  2. Liss V. L., Skorodok Yu. L., Plotnikova E. V., Nagornaya I. I., Nikolaeva L. V., Palchik A. B., Shabalov N. P. Diagnoza in zdravljenje endokrinih bolezni pri otrocih in mladostnikih. SPb, 2017.
  3. Andrianova E. A., Bezlepkina O. B., Vasyukova O. V., Volevodz N. N., Emelyanov A. O., Zilberman L. I., Kalinchenko N. Yu., Kareva M. A., Kuraeva T L., Melikyan M. A., Nagaeva E. V., Orlova E. M., Pankratova M. S., Petryaykina E. E., Strebkova N. A., Chikulaeva O. A. Zvezne klinične smernice (protokoli ) za vodenje otrok z endokrinimi boleznimi. M., 2014.
  4. Dwyer A. A., Sykiotis G. P., Hayes F. J., Boepple P. A., Lee H., Loughlin K. R. et al. Preskus predobdelave rekombinantnih foliklov stimulirajočih hormonov za plodnost, ki jo povzroča GnRH, pri bolnikih s prirojenim hipogonadotropnim hipogonadizmom // J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: E1790-1795.
  5. Sato N., Hasegawa T., Hasegawa Y., Arisaka O., Ozono K., Amemiya S., Kikuchi T., Tanaka H., Harada S., Miyata I., Tanaka T. Stanje zdravljenja moškega hipogonadotropnega hipogonadizma v pediatrija in predlog protokolov nadomestne terapije testosterona in gonadotropinov // Clin Pediatr Endocrinol. 2015; 24 (2): 37–49.
  6. Rohayem J., Hauffa B. P., Zacharin M., Kliesch S., Zitzmann M. Rast testisov in spermatogeneza: novi cilji za nadomeščanje pubertalnih hormonov pri dečkih s hipogonadotropnim hipogonadizmom? - multicentrična prospektivna študija rezultatov zdravljenja s hCG / rFSH med adolescenco // Klinična endokrinologija. 2017; 86 (1): 75–87. DOI: org / 10.1111 / cen.13164.
  7. Raivio T., Wikstrom A. M., Dunkel L. Zdravljenje dečkov z pomanjkanjem gonadotropina z rekombinantnim človeškim FSH: dolgoročno opazovanje in rezultat // Eur J Endocrinol. 2007; 156: 105–111.
  8. Majzoub A., Sabanegh E., Jr. Nadomeščanje testosterona pri neplodnem človeku // Transl Androl Urol. 2016; 5 (6): 859–865.
  9. Aydogan U., Aydogdu A., Akbulut H., Sonmez A., Yuksel S., Basaran Y. et al. Povečana pogostnost tesnobe, depresije, kakovosti življenja in spolnega življenja pri mladih samcih hipogonadotropnih hipogonadal in vplivov nadomestnega zdravljenja s testosteronom na ta stanja // Endocr J. 2012; 59: 1099–1105.
  10. Drobac S., Rubin K., Rogol A. D., Rosenfield R. L. Delavnica o možnostih zamenjave pubertalnih hormonov v Združenih državah Amerike. 2006; 19: 55–64.
  11. Nalog Ministrstva za zdravje Rusije z dne 09.11.2012 št. 847н „O odobritvi standarda primarne zdravstvene oskrbe otrok s hipogonadizmom“ (Registrirano na Ministrstvu za pravosodje Rusije 27. februarja 2013, št. 27354).
  12. Tolmačeva E. A. Priročnik Vidal 2018. Vidal Rus, 2018.
  13. Pitteloud N., Hayes F. J., Boepple P. A., DeCruz S., Seminara S. B., MacLaughlin D. T., Crowley W. F. Jr. Vloga predhodnega pubertalnega razvoja, biokemični markerji zorenja testisov in genetika pri razjasnjevanju fenotipske heterogenosti idiopatskega hipogonadotropnega hipogonadizma // J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87 (1): 152–160.
  14. Cortes D., Muller J., Skakkebaek N. E. Proliferacija celic Sertoli med razvojem testisov pri ljudeh, ocenjena s stereološkimi metodami // Int J Androl. 1987, 10: 589–596.
  15. Regadera J., MartÍnez-GarcÍa F., Go0nzález-Peramato P., Serrano A., Nistal M. in Suárez-Quian C. Izražanje androgenov receptorjev v celicah Sertoli kot funkcija zorenja polprevodniških tubulov v testisu človeške kriptorhide1 // J Clin Endocr Metab. 2001; 86 (1), 413–421. DOI: 10.1210 / jcem.86.1.7109.
  16. Johnson L., Zane R. S., Petty C. S., Neaves W. B. Kvalifikacija človeške populacije celic Sertoli ^ njegovo razdruževanje, razmerje do števila zarodnih celic in starostno upadanje // Biologija razmnoževanja. 1984; 31: 785–795.
  17. Vodnik po otroški endokrinologiji / Ed. C. G. D. Brooke, R. S. Brown. Per. iz angleščine pod uredništvom z V. A. Peterkova. M.: GEOTAR-Media, 2009.352 s.
  18. Skorodok Yu. L., Ioffe I. Yu., Nagornaya I.I., Nikitina I. L. Uporaba rekombinantnega FSH v kombinirani terapiji pri mladih moških z idiopatskim hipogonadotropnim hipogonadizmom // Medicinski svet. 2018; 17: 260–264.
  19. Han T. S., Bouloux P. M. Kakšna je optimalna terapija za mlade moške s hipogonadotropnim hipogonadizmom? // Clin Endocrinol. 2010; 72: 731–737.
  20. Alfano M., Ventimiglia E., Locatelli I., Capogrosso P., Cazzaniga W., Pederzoli F., Frego N., Matloob R., Saccà A., Pagliardini L., Viganò P., Zerbi P., Nebuloni M., Pontillo M., Montorsi F., Salonia A. Protivuljunsko razmerje med hormonom in testosteronom je napoved pozitivnega pridobivanja sperme pri moških z idiopatsko neobstruktivno azoospermijo // Znanstvena poročila. 2017; 7: 17638. DOI: 10.1038 / s41598-017-17420-z.
  21. Aksglaede L., Olesen I. A., Carlsen E., Petersen J. H., Juul A., Jørgensen N. Serumska koncentracija protujullerskega hormona ni povezana s kakovostjo semena // Andrologija. 2018; 6 (2): 286–292. DOI: 10.1111 / andr.12456.
  22. Sidhoum VF, Chan YM, Lippincott MF, Balasubramanian R., Quinton R., Plummer L., Dwyer A., ​​Pitteloud N., Hayes FJ, Hall JE, Martin KA, Boepple PA, Seminara SB Reversal in recidiva hipogonadotropnega hipogonadizma: odpornost in krhkost reproduktivnega nevroendokrinskega sistema // J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (3): 861–870. DOI: 10.1210 / jc.2013–2809.
  23. Bassil N., Alkaade S., Morley J. E. Koristi in tveganja nadomestnega zdravljenja s testosteronom: pregled // Ther Clin Risk Manag. 2009; 5: 427-448.

Yu. L. Skorodok *, kandidat medicinskih znanosti
I. Yu. Ioffe *
I. L. Nikitina **, 1, doktorica medicinskih znanosti
L. A. Zhelenina *, doktorica medicinskih znanosti, profesor

* FSBEI HE SPbSPMU Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, St.
** FSBI NRC jih. V. A. Almazova, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, St.

Gonadotropini v hipogonadotropnem hipogonadizmu pri moških: možnosti zdravljenja / Yu.L. Skorodok, I. Yu. Ioffe, I.L. Nikitina, L. A. Zhelenina
Za citiranje: dežurni zdravnik št. 12/2018; Številke strani v številki: 44-46
Oznake: spolni razvoj, okvara, indukcija pubertete, plodnost

Hipogonadizem pri otrocih

Moški hipogonadizem je nezadostno nasičenost telesa z androgenimi hormoni z zmanjšanjem funkcije spolnih žlez. To ni nozološka enota, temveč številne bolezni in patološka stanja, katerih klinični simptomi so nerazvitost zunanjih in notranjih spolnih organov ter sekundarne spolne značilnosti.

Prej je bil namesto pojma hipogonadizem uporabljen izraz evnuhoidizem. Vendar pa ta izraz ni zelo primeren za označevanje teh stanj v otroštvu in mladostništvu. Vse oblike predpubertalnega hipogonadizma lahko pripišemo evnuhoidizmu, ne le z nerazvitostjo genitalij, temveč tudi z nekaterimi telesnimi lastnostmi. Somatski status pri evnuhoidizmu je že posledica nezdravljenega hipogonadizma pri otrocih in mladostnikih. Za zmanjšanje funkcije testisov v otroštvu je primernejši izraz "hipogonadizem"..

Sam pojem evnuhoidizma kot stanja zmanjšane inkrementalne aktivnosti spolnih žlez je leta 1913 v medicinsko literaturo uvedel J. Taundler, E. Grosz. V 30. in 40. letih se je začela intenzivna študija endokrinologije spolnih motenj. Leta 1947 je A. Werner prvi predlagal ločitev pred pubertalnih in post pubertalnih lezij gonade glede na čas poškodbe. T. Heller, J. Nelson (1948) so na podlagi določitve ravni gonadotropinov prvi ugotovili hipergonadotropne in hipogonadotropne različice hipogonadizma.

Etiologija in patogeneza. Najpopolnejša razvrstitev različnih vzrokov zapoznelega spolnega razvoja pri dečkih je klasifikacija A. Root (1976):

1. prirojena: anorhija, Klinefelterjev sindrom, moški Turnerjev sindrom, pomanjkanje testisnih encimov.

2. Pridobljeni: orhitis (mumps, tuberkuloza), transkutana, kirurška odstranitev, travma, sevanje.

1. Motnje v hipotalamusu in centralnem živčnem sistemu.

A. prirojena: odsotnost faktorja, ki sprošča gonadotropin, izoliran ali kombiniran z anosmijo (Kalmanov sindrom), septooptična displazija; drugi sindromi (Lawrence-Moon-Barde-Bidel, Prader-Willy, Friedreichova ataksija).

B. Pridobljeno: posncencefalitis, posttravmatski, tumor (kraniofariniom, ciste in gliomi hipotalamusa), z granulomatoznimi boleznimi (tuberkuloza, sarkoidoza), zatiranje z eksogenimi hormoni.

B. Za sistemske bolezni: srčno-žilne, ledvične, endokrine (diabetes mellitus, hipotiroidizem, hipertiroidizem), sistemske bolezni vezivnega tkiva.

2. Motnje v hipofizi.

A. Prirojene: hipoplazija, aplazija hipofize, izolirano pomanjkanje gonadotropina. B. Pridobljeno: travma, tumor, vaskularna insuficienca.

Ustavna zamuda pri spolnem razvoju

Kot izhaja iz klasifikacije, so neposredni vzroki hipogonadizma pri dečkih izredno raznoliki. V nekaterih primerih se funkcionalna odpoved nanaša na same testise. Očitno je najpogostejši vzrok za to vrsto hipogonadizma mumps, zapleten z orhitisom ali orhoepididitisom. Trofične spremembe testisov, ki vodijo v moteno puberteto, so pogoste. Po neuspešnem kirurškem zdravljenju kriptorhizma, kapljic testisa, dimeljske ali skrotalne kile se lahko razvijejo progresivni atrofični procesi testisnega tkiva..

Včasih je primarna poškodba testisov lahko povezana s poškodbo dimeljske regije in razvojem kasnejše avtoimunske lezije tkiva testisov. Hipoplazija testisov je lahko drugačna - od rahlega zmanjšanja spolnih žlez do popolnega izginotja. Na primer, prirojeno anorhijo kot posebno varianto gonadne oblike hipogonadizma odkrijemo v povprečju pri 3-5% fantov brez testisov v skrotumu. To stanje se verjetno razvije kot posledica torzije testisov v plodu, potem ko so se oblikovale zunanje spolovila v moškem tipu. Pri takšnih otrocih z moškimi zunanjimi spolovili je kriptorhidizem pogosto napačno diagnosticiran, v puberteti pa se samostojni spolni razvoj ne začne.

Hipogonadizem testisov je povezan s patologijo nabora kromosomov. Klasična različica Klinefelterjevega sindroma je triada simptomov v obliki hipogonadizma, ginekomastije in disgeneze testisnih seminifernih tubulov. Vzrok tega stanja je en (ali več) dodatni X-kromosom v kariotipu, to je kromosomski set 47XXY ali 48XXXY. Včasih se odkrije kromosomski mozaizem tipa XXY / XY ali XXY / XX ali XXXY / XY ali XXX / XXY. Vsak dodatni X-kromosom poveča intelektualno pomanjkljivost, z mozaizmom pa lahko zunanje manifestacije sindroma slabo izrazimo, izbrišemo (slika 40).

Sl. 40. Trinajstletni bolnik s Klinefelterjevim sindromom. a - videz pacienta; b - kromosomski niz

Različni možganski patološki procesi, zlasti v hipotalamično-hipofizni regiji, med prenatalnim ali poporodnim razvojem lahko privedejo tudi do simptomskega kompleksa zamude ali "izgube" pubertete. Neposredni vzrok za to stanje je lahko hipofiza ali hipotalamični tumor, predhodna možganska poškodba, nevroinfekcija.

Včasih sta sinteza in izločanje hipotalamičnih nevrohormonov ali gonadotropinov hipofize motena brez anatomske škode. "Izgubo" normalne sinteze in izločanje gonadotropinskega sproščajočega faktorja lahko izoliramo ali kombiniramo z večkratno nezadostnostjo hipotalamičnih dejavnikov. V prvi možnosti se razvije stanje, na katerega kaže Kalmanov sindrom, v drugi pa se pojavi slika panhypopituitarizma.

Kalmanov sindrom (olfaktorno-genitalna displazija) je bolezen, ki sestoji iz kombinacije hipogonadizma in občutnega zmanjšanja vonja, vse do anosmije. Vzrok bolezni je v nerazvitosti struktur hipotalamusa in vohalnih možganov.

Panhipopituitarizem je simptomski kompleks izgube vseh tropskih funkcij hipofize, ki je klinično značilen ne samo s hipogonadizmom, temveč tudi z nezadostno delovanje ščitnice, nadledvičnih žlez in zaviranjem rasti otroka.

Hipogonadizem pri dečkih se pojavlja tudi z nekaterimi redkimi osrednjimi sindromi. Prader-Willijev sindrom poleg hipogonadizma (včasih skupaj s kriptorhidizmom) vključuje tudi duševno zaostalost, debelost, hipotenzijo, sindrom Lawrence-Moon-Barde-Beadle - prirojen simptomski kompleks z nerazvitostjo genitalnih organov, debelost, zastoj rasti, retinitis, pigmentoza.

Trenutno je splošno sprejeto, da se hipogonadizem deli na dve glavni obliki glede na stopnjo motnje: centralno periferno ali testisko. Primarna patologija spolnih žlez, vključno z njihovo aplazijo, vodi (po principu povratnih informacij), da povečajo izločanje gonadotropinov hipofize že v prepubertalni starosti. "Tak hipogonadizem imenujemo hipergonadotropni ali primarni. Druga možnost pomanjkanja pubertete pri mladostnikih je funkcionalno in morfološko ohranitev testisov brez stimulacije zaradi nezadostne produkcije LH in FSH. To je tako imenovani sekundarni hipogonadizem. Sekundarni hipogonadizem je skupni pojem, ki vključuje različne androgene mehanizme. insuficienca izven samega tkiva testisov, saj se z vsemi različicami sekundarnega hipogonadizma krvni nivo LH in FSH močno zniža, to obliko imenujemo tudi hipogonadotropna insuficienca ali hipogonadotropizem. Nedavni napredek na področju preučevanja fiziologije in patofiziologije hipotalamusa ter uporaba gonadotropinskega sproščajočega faktorja za klinične namene je omogočila sklep, da je hipotalamus, podobno kot hipofiza, lahko primarna škoda. Končni rezultat poraza enega od teh dveh organov je zmanjšana proizvodnja in cirkulacija gonadotropinov, kar v moškem telesu vodi do nezadostne funkcije endokrine (androgene) in eksokrine (spermatogene) testisov. Spermatogeni epitelij je bolj občutljiv na delovanje škodljivih dejavnikov, eksokrinih in manj endokrinih funkcij.

Ko govorimo o mladostniškem hipogonadizmu, ne moremo omeniti tako pogostega stanja, kot je ustavna (fiziološka, ​​idiopatska) zamuda v puberteti. To stanje se neposredno ne nanaša na hipogonadizem pri dečkih, ima pa podobno klinično sliko v obliki zapoznele pubertete (pubertas tarda) in pogosto povzroča težave pri diferencialni diagnozi hipogonadizma.

Ustavna zamuda v puberteti in telesnem zorenju ni endokrina bolezen, temveč genetsko določena variacija hitrosti in časa spolnega in telesnega razvoja ali, drugače povedano, skrajna, a normalna (fiziološka) varianta. Pri teh mladostnikih pride do pozne aktivacije centralnih mehanizmov, ki so odgovorni za puberteto, in v skladu s tem se aktivira hipotalamično-hipofizno-gonadalni sistem. Videz in napredovanje sekundarnih spolnih značilnosti med ustavnim zamudo pubertete sta najpogosteje enaka kot pri običajnem zorenju, vendar sta 1 1 /2-2 leti v primerjavi s povprečjem.

Klinična slika. Klinične manifestacije hipogonadizma določata stopnja in narava pomanjkanja androgena ter starost bolnikov. Pred pubertetni hipogonadizem, ki se pojavi v drugi polovici plodovega razvoja ali v prvih letih življenja bolnikov, je pred puberteto izredno težko diagnosticirati, razen če ni očitnih sprememb zunanjih spolovil. Poleg tega imajo pri mladih fantih dimenzije zunanjih genitalij precej pomembne individualne variacije. Torej, volumen testisov se lahko razlikuje od 0,7 do 3 cm 3, dolžina penisa - od 2,5 do 5,5 cm. To v nekaterih primerih otežuje razlikovanje stanja prepubertalne hipoplazije ali sindroma nerazvitosti kavernoznih teles penisa (sindrom mikropenisa).

Pomanjkanje androgena postane bolj očitno v mladostništvu (slika 41).

Sl. 41. Nastop mladostnikov s hipogonadizmom različnega izvora in ustavne zaostalosti spolnega razvoja. A - Najstnik 14 1 /2 leta z ustavno zamudo pubertete; B - najstnik 15 let s sekundarnim hipogonadizmom; V - Najstniki 14 1 /2 let s primarnim hipogonadizmom. Pomembna je podobnost somatskega statusa pri mladostnikih z zapoznelim spolnim razvojem različnih etiologij.

Ne glede na vzrok povzroča značilen simptomski kompleks, ki ga običajno imenujemo spolni infantilizem (prej se je to stanje imenovalo evnuhoidizem, evnuhoidni telesni stalež). Tipičen videz se začne oblikovati ne prej kot 15-16 let, čeprav je pri nekaterih mladostnikih nagnjenost k njegovemu razvoju opaziti že od 13-13 1 /2 let. Okončine so razmeroma dolge, pas je visok. Telo je infantilno, pogosto so boki razmeroma širši od pasu zgornjih okončin. Odlaganje podkožne maščobe je značilno - prevladuje na območju mlečnih žlez, v spodnjem delu trebuha, v grmih iliuma. Mišice so mlahave, šibke, glas ostaja visok, otročji.

Najbolj opazen je infantilizem zunanjih spolovil: velikost penisa in testisov ostane predpubertalna (dolžina penisa manj kot 5 cm, volumen testisov manjši od 4 cm 3), ni pigmentacije, zgibanja, skortalnega povešanja, značilnega za puberteto. Rast drsnih in aksilarnih dlak je odsotna ali šibka, ne ustreza starostni normi. Ni onesnaženj, ki se običajno začnejo pri mladih moških od 14. do 14. leta /2 let.

Prav tako je treba opozoriti, da so pogoste spremembe v psihi in vedenju mladostnikov z zapoznelim spolnim razvojem. Začnejo se izogibati vrstnikom in kolektivnim športnim igram, postanejo solzni ali, nasprotno, razdražljivi, hitro zagrenjeni, zaprti. Vse te lastnosti se pojavijo ravno v času, ko mladi moški začnejo zaostajati v svojem spolnem razvoju od vrstnikov in resno doživljajo svojo manjvrednost. Nenehni psihoemocionalni stres, strah pred odkritjem svoje "pomanjkljivosti" v nekaterih primerih lahko celo privedejo do poskusov samomora.

Diagnostika in diferencialna diagnostika. Klinična ocena pubertetskih zamud različnega izvora pri mladostnikih zahteva natančno poznavanje normalnih anatomskih in endokrinih sprememb pred in med puberteto. Isti pogoj je mogoče pripisati tudi razlagi rezultatov različnih pomožnih laboratorijskih diagnostičnih metod.

Ločeno bi rad opozoril na dva vidika, povezana z zgodnjo diagnozo hipogonadizma. Po eni strani so pogosti primeri prevelike diagnoze spolne nerazvitosti pri najstniških dečkih s prekomerno telesno težo, ko zunanji genitalije, prekrite z maščobno gubo, dajejo vtis, da je hipoplastičen. Po drugi strani pa pomanjkanje znanja pediatrov o časovnem razporedu in zunanjih manifestacijah pubertete vodi do zapoznele diagnoze resničnega hipogonadizma. Ker s hipogonadizmom s starostjo občutljivost za katero koli zdravljenje upada, seveda pozna diagnoza poslabša dolgoročno prognozo. Zgodnja vzpostavitev hipogonadizma je zelo pomembna, saj primarni in sekundarni hipogonadizem po različnih virih skupaj predstavljata vsaj 40% vseh vzrokov zaostajanja pubertete (tabela 4).

Tabela 4. Pogostost različnih vzrokov zapoznelega spolnega razvoja pri dečkih

Pri dečkih z ali brez zamude pri pojavu sekundarnih spolnih značilnosti je zelo težko določiti mejo med normo in patologijo, saj so posamezna nihanja precejšnja. Verjetno bi morali vsaj posumiti na hipogonadizem pri najstniku, ko vsi ali večina znakov pubertalnega razvoja preseže spodnjo mejo starostne norme za več kot M ± 2 δ (kjer je M povprečna starost pojava tega simptoma pubertete) ali so pod 3. norme v odstotkih za določeno starost.

Vendar se za določeno populacijo otroške populacije pripravijo norme za znake spolnega razvoja tako v sigmi kot v odstotkih. Na te dejavnike izrazito vplivajo različni dejavniki (narodnost, urbanizacija, prehrana, pospeševanje itd.). Takole se na primer nekateri raziskovalci približajo starostnim mejam norme in patologiji spolnega razvoja dečkov.

A. Root (1976) ob predpostavki, da rast in razvoj spolovil, spolna poraščenost od začetka pubertete do odraslosti traja v povprečju 3 leta, nakazuje izključitev hipogonadizma, če: a) se spolni razvoj ni začel s 14. leti, b) spolni razvoj se ni končal v 4 1 /2 let, c) V stopnja genitalnega razvoja (po Tannerju) ni dosežena do 17 let.

C. Brook (1980) meni, da je treba zamudo pri spolnem razvoju z možnim hipogonadizmom določiti, če samostojni začetek pubertete ne bo neodvisen do 14-14. 1 /2 let. Avtor poda naslednje standarde II stopnje glavnih znakov, odvisnih od androgenov: za testise, stare 10–14 let, za genitalije, stare 9,8–14,2 leta, za začetek rasti sramnih dlak 10 1 /2-14 1 /2 let.

Hkrati še niso določene natančne starostne meje normalnega in patološkega spolnega razvoja. Že poudarjeno je bilo, da je ločitev resničnega hipogonadizma in ustavne zamude pubertete po čisto kliničnih parametrih precej težka naloga. Vendar bi morali podatki preiskave še vedno imeti pomembno vlogo pri kliniki pri indikativni diagnostiki. Na podlagi rezultatov kliničnega pregleda 1500 šolarjev splošne populacije v Moskvi so zaposleni v otroški ambulanti Inštituta za kemijo in narodopisje Akademije medicinskih znanosti ZSSR (M. A. Zhukovsky, N. B. Lebedev) poskušali določiti klinična merila fiziološke zamude pubertete in hipogonadizma za mladostnike različnih starosti (tabela 5).

Tabela 5. Klinična merila za zapozneli spolni razvoj in hipogonadizem pri dečkih

Možnosti parakliničnega pregleda za najstnike z zapozno puberteto so zelo obsežne. Od nehormonskih metod se večinoma uporabljajo določitev starosti kosti z rentgenskimi žarki rok in določitev spolnega kromatina ali kariotipa.

Kostna starost je precej pomemben pokazatelj, ki kaže na harmonijo biološkega zorenja najstnika. Ta rentgenski znak vam omogoča natančno določitev začetka pubertete in rasti, saj sta možna le z določeno kostno "zrelostjo". Običajno se pri dečkih testisi začnejo povečevati (prvi znak pubertete) pri starosti kosti od 11 do 12 let, pojavlja se poraščenost sramnih snovi z okostjevalnimi conami, ki ustrezajo 13 let. Če je starost kosti pri mladostniku dosegla vsaj 13 1 /2 let (ta kostna starost ustreza času pojava sezamoidne kosti v I metacarpofalangealnem sklepu po M.A. Zhukovsky et al. 1980) in ni znakov pubertete, dvomi v ustavni razvoj.

Običajno sta zapoznela puberteta in zapoznjeno zorenje kosti skladna drug z drugim, saj v adolescenci napredovanje okostenelosti rastnih con določa prevladujoč vpliv spolnih hormonov.

Cilj preučevanja spolnega kromatina je potrditev ali obratno odprava Klinefelterjevega sindroma, saj je ravno zaradi te kromosomske nepravilnosti zelo značilen počasen spolni razvoj. Če je pri zdravih fantih in odraslih moških stopnja spolnega kromatina 1-5%, potem s Klinefelterjevim sindromom približno 12-30%. Ta sindrom je razmeroma pogost (1: 300-400 novorojenih dečkov). Sum na Klinefelterjev sindrom se lahko pojavi, kadar se poleg pritožb zaradi zamude ali počasnega utripa pubertete določijo majhni, gosti testisi ali ginekomastija. Včasih so pri teh bolnikih testisi mlahavi, testni.

Kazalnik hormonske aktivnosti in fiziološkega zorenja testisov je raven glavnega androgenega hormona - testosterona v krvnem serumu (90-95% njegove vsebnosti v periferni krvi je testiskega izvora). Pri vseh primerih zamude ali pomanjkanja pubertete pri mladostnikih je raven testosterona v krvi, zmanjšana v primerjavi s starostno normo, patognomična. Nizka raven testosterona v periferni krvi pri odraslih moških lahko velja za eno od meril za hipogonadizem, vendar je glede diferencialne diagnoze pri mladostnikih s počasnim spolnim razvojem njegova enotna določitev omejena. Z odkrivanjem nizkih ravni testosterona le potrdimo zamudo v puberteti. Tako s primarnim kot s sekundarnim hipogonadizmom in z ustavnim pubertetno puberteto osnovna raven testosterona ostane nizka - manj kot 2 mmol / l.

Veliko informacij o funkcionalnem stanju testisov ponuja test z uvedbo horionskega gonadotropina. Človeški CG deluje v moškem telesu kot LH, ko pa ga uvedemo, naj bi se proizvodnja testosterona v Leydigovih celicah povečala. O dinamiki testosterona v serumu pred in po testu s stimulacijo kroničnega hepatitisa lahko presojamo o funkcionalni varnosti testisov. Seveda bo s primarno patologijo testisov zmanjšana ali praktično odsotna reakcija na stimulacijo s tem zdravilom (s hudo hipoplazijo ali aplazijo testisov). Zato vam ta test omogoča določitev primarnega hipogonadizma, če obstaja. Z ustavnim zamikom spolnega razvoja in sekundarnim hipogonadizmom bo zvišanje ravni testosterona v krvi približno enako, v obeh primerih pa bo mnogokrat večje kot pri primarnem hipogonadizmu.

V otroški ambulanti IEEiHG (N. B. Lebedev) je bila izvedena primerjalna študija dveh variant vzorcev s kroničnim hepatitisom C: prva možnost je bila enkratna injekcija zdravila v odmerku 1500 enot, druga pa vnos hormona v istem odmerku 3 dni zapored. Razširjena različica testa ni imela nobenih prednosti tako glede diferencialne diagnoze kot tudi ocene funkcionalne aktivnosti testisov.

Med drugimi hormonskimi metodami za oceno stanja bolnikov z zapoznelim spolnim razvojem je treba reči o določitvi gonadotropnih hormonov, katerih raven lahko posredno označi funkcionalno in morfološko varnost testisov. S primarno poškodbo testisov (ali v njihovi odsotnosti) se po zakonu povratnih informacij vsebnost gonadotropinov v krvi močno poveča. Raven LH in FSH, ki presega 2-krat ali več norme za odrasle moške, pri najstniku z zamudo v puberteti kaže na primarni hipogonadizem. Za sekundarni hipogonadizem je značilna nižja raven gonadotropinov v primerjavi s starostno normo. Koncentracija LH in / ali FSH v mladostnikih s sekundarnim hipogonadizmom je včasih tako nizka, da jih ni mogoče določiti z radioimunsko metodo.

Vendar je pri mladostnikih z ustavno zamudo pri spolnem razvoju vsebnost gonadotropinov praviloma nizka. Pri nekaterih bolnikih s sekundarnim hipogonadizmom in ustavnim zamikom pubertete sta ravni LH in FSH skoraj nedvoumni. Zato je glede na ta hormonski test ločitev teh dveh stanj težavna.

Čeprav bazalna raven testosterona in gonadotropinov pogosto igrata omejeno vlogo pri razlikovanju ustavne zaostalosti in sekundarnega hipogonadizma (ti dve obliki skupaj predstavljata 80-90% vseh vzrokov za zamudo pri spolnem razvoju pri dečkih), je njihovo proučevanje v dinamiki lahko zelo pomembno. Zunanje somatske manifestacije pubertete pri dečkih povzročajo postopno in postopno zvišanje ravni teh hormonov, zato obstaja določeno pozitivno razmerje med vsebnostjo teh hormonov in fazo pubertete, pa tudi med hitrostjo povečanja koncentracije hormonov v krvi in ​​dinamiko pubertetskih simptomov.

Ker so hormonske spremembe v mladostnikovem telesu vedno pred pojavom in napredovanjem sekundarnih spolnih značilnosti, ki določajo vsebnost testosterona, LH in FSH v dinamiki (z intervalom 10-12 mesecev), lahko zaznamo njihovo znatno povečanje, zato ugotovimo ustavne zamude in zavrnemo resnični hipogonadizem.

Naslednji zelo pomemben laboratorijski test je določanje dnevnega ritma izločanja gonadotropnih hormonov. Za puberteto in, kar je najpomembneje, za njene začetne stopnje je značilno povečanje proizvodnje in izločanja v splošni sistem kroženja LH in FSH med spanjem. Takšno relativno prevlado gonadotropinov lahko določimo v krvi in ​​urinu. Ker takšnega dnevnega ritma pri fantih ni opaziti pred puberteto, lahko nočno povečanje izločanja gonadotropinov v primerjavi z dnevnim uporabimo za določitev ustavne zamude v puberteti. V skladu s tem pri dečkih s sekundarnim hipogonadizmom ponoči ne bo značilno povečano izločanje gonadotropina, ker s to obliko patologije motijo ​​hipotalamično-hipofizno ureditev in izločanje gonadotropina..

Ko zaključimo preučitev možnosti sodobne laboratorijske diagnostike v simptomskem kompleksu fizioloških motenj pubertete pri mladostnikih, ne moremo reči o funkcionalnem testu z gonadotropin sproščajočim hormonom (GT-RG). Razpoložljivost sintetičnega analoga tega hormona je omogočala oceno funkcionalnih sposobnosti hipofize v različnih fazah pubertete, pa tudi njegovih motenj, vključno s hipotalamično-hipofizno regijo. Test z uvedbo GT-RG in kasnejšo določitvijo dinamike LH in FSH glede na patologijo pubertete pri mladostnikih služi predvsem za razlikovanje sekundarnega hipogonadizma in ustavne zamude pri spolnem razvoju. Na podlagi patogeneze teh dveh stanj lahko sklepamo, da bi morali biti rezultati testov drugačni: s sekundarnim hipogonadizmom hormonov praktično ne bo prišlo, z ustavno zamudo se bo razkrilo izrazito zvišanje gonadotropinov, vrhunec izločanja pa se bo zgodil približno 30 minut po intravenskem dajanju zdravila. Primerjava reakcije gonadotropinov na takšno stimulacijo pri mladostnikih z obema vrstama zaostajanja pubertete je pokazala znaten odstotek (približno 40) medsebojnega prekrivanja kazalcev. Vendar je ta test vsekakor informativen. Za praktične namene je priporočljivo upoštevati, da ob naraščanju gonadotropinov obstaja sekundarni ali hipogonadotropni hipogonadizem; precej izrazit dvig hormonov po stimulaciji kaže na ustavno ali fiziološko: zapozneli spolni razvoj; šibka reakcija na stimulacijo sproščujočega hormona ne omogoča razjasnitve diagnoze.

To so na splošno možnosti sodobne diagnostike za to patologijo. Iz zgoraj navedenega postane očitno, da je razmeroma enostavno razlikovati primarni hipogonadizem od negativnega vzorca s stimulacijo kroničnega hepatitisa C po znatno zvišanih gonadotropinih v krvi, vendar to možnost najdemo v največ 10-12% vseh primerov zadrževanja pubertete pri mladostnikih. Sekundarni hipogonadizem in ustavna zamuda pri spolnem razvoju sta veliko pogostejša..

Zgodnje odkrivanje ustavne zamude v puberteti je najpomembnejše. Ta razlog je vsaj polovica vseh primerov zapoznele pubertete, zato njegova vzpostavitev določa medicinsko taktiko in ugodno prognozo. Priporočljivo je določiti okvirna merila za postavitev te diagnoze:

- pozitivna družinska anamneza (nedvomno pozna puberteta pri enem ali obeh starših, v sorojencih);

- odsotnost razvojnih nepravilnosti (kriptorhidizem, sindrom mikropenisa, anosmija) ali kroničnih bolezni notranjih organov;

- kombinacija odsotnosti znakov spolnega razvoja z enakovredno zaostalostjo rasti in skeletnim zorenjem;

- volumen testisov, približno ustreza volumnu 11 - 12 letnih dečkov;

- pomanjkanje patologije na radiografiji lobanje;

- nizka raven testosterona, LH in FSH v krvnem serumu;

- pozitiven test s CG;

- povišane gonadotropine ponoči (z izločanjem z urinom ali koncentracijo v krvnem serumu).

Zdravljenje pravilnega hipogonadizma vključuje upoštevanje njegove oblike, kronološke in kostne starosti pacienta.

Mladostniki z očitnim primarnim hipogonadizmom, stopnja lastne androgenizacije je bila zadostna za starostni telesni razvoj, diferenciacijo okostja, maskulinizacijo (oblikovanje telesne moške, zadovoljiv razvoj zunanjih spolovil), zdravljenje se lahko začne od 14. do 15. leta. Vendar to ni pogosto. V večjem odstotku primerov se pri dečkih s primarnim hipogonadizmom pomanjkanje androgena manifestira prej kot to starost in je izrazitejše. V zvezi s tem je priporočljivo začeti aktivno zdravljenje teh bolnikov od 12 do 13 let. Nadomestno zdravljenje - dajemo zdravila moških spolnih hormonov. V mlajši starosti so odmerki zdravil sorazmerno manjši, tečaji pa krajši, da ne povzročimo prezgodnjega zaprtja rastnih con in se izognemo pogostim in bolečim erekcijam.

Zdravnik ima na voljo pripravke moških spolnih hormonov s kratkimi (metiltestosteron, testosteronski propionat, testosteronski dipropionat) in podaljšanimi (testenati, sustanon) ukrepi. Običajno se zdravljenje začne s kratko delujočimi zdravili do zadovoljivega razvoja sekundarnih spolnih značilnosti, kasneje pa preidejo na vzdrževalno terapijo s podaljšanimi zdravili (testenat se daje enkrat na 20 dni, 0,5-1 ml, Sustanon pa enkrat na mesec v odmerku, ki se določi individualno ) Trenutno je veliko avtorjev naklonjeno prepričanju, da se lahko aktivno zdravljenje takšnih bolnikov začne neposredno iz prologiranih androgenov, kar pojasnjujejo s tem, da metiltestosteron daje hepatotoksični učinek, pogosto povzroča ginekomastijo, pogosto pa je treba uporabiti kratko delujoča androgena zdravila, kot je testosteronski propionat (vsaka 2 -3 dni). Dolgotrajni androgeni so brez teh pomanjkljivosti, njihova učinkovitost pa ni manjša od drugih zdravil. Očitno je treba še enkrat poudariti, da se odmerek na injekcijo in pogostost injekcij določata posamezno in sta odvisna od starosti, telesne teže mladostnika, občutljivosti tkiv ciljnih organov na zdravilo itd..

V znatnem odstotku primerov zgodnje in stalno nadomestno zdravljenje z moškimi spolnimi hormoni pri bolnikih s primarnim hipogonadizmom zadovoljivo vpliva na razvoj in vzdrževanje sekundarnih spolnih značilnosti. Vendar pa pri takšnih bolnikih ni mogoče določiti popolne spermatogeneze. Starši bolnika in najstnik sam bi morali vedeti, da bo ostal neploden.

Če podatki o kliničnem stanju in laboratorijskih preskusih kažejo na sekundarni hipogonadizem z relativno funkcionalno varnostjo testisov, potem je navedena uporaba CG. Odmerek zdravila je 1000-2000 enot intramuskularno 1-krat v 4-5 dneh. Izračun odmerka za vsako injiciranje je približno naslednji: pri najstnikovi telesni masi 35-40 kg se daje 1000 enot zdravila, s telesno maso približno 50 kg - 1500 enot, s telesno maso 65-70 kg, 2000 enot se daje v vsaki injekciji. Za tečaj je predpisanih 10-15 injekcij, nato pa odmor 1 1 /2-2 meseca Intervale med tečaji razlaga ideja, da se s podaljšanim zdravljenjem kroničnega hepatitisa C lahko protitelesa tvorijo nanj.

Eden prvih znakov učinkovitosti zdravljenja pri bolnikih s sekundarnim hipogonadizmom je dinamika stanja testisov. Če so se po 2-3 tečajih zdravljenja kroničnega hepatitisa C znatno povečale, postale bolj elastične, je priporočljivo nadaljevati zdravljenje s tem zdravilom. Če pa očitnega učinka ni, se po več tečajih k zdravljenju dodajo moški spolni hormoni.

Vprašanje medicinske taktike je zelo pomembno s preprosto ustavno zamudo pri spolnem razvoju. Če diagnoza ni dvomljiva, potem ni določenih indikacij za zdravljenje, saj bodo takšni mladostniki zagotovo imeli puberteto, le nekoliko kasneje od povprečnega časa. Vendar, kot že omenjeno, ima večina teh mladostnikov stabilno predstavo o svoji manjvrednosti, "fizični manjvrednosti", ki jo je vedno treba upoštevati. Te psihoemocionalne nepravilnosti ne morejo biti dovoljene, da napredujejo in se ustalijo v mladostnikovem umu..

Brez sorazmerno nujnih psiholoških indikacij je zdravljenje nepraktično. Če je duševna depresija, huda izkušnja njegovega stanja z najstnikom, ki je pri spolnem razvoju zaostala, je nakazano kratko hormonsko zdravljenje. Takšno zdravljenje bo dovolj hitro povzročilo rahlo povečanje zunanjih spolovil, pojav in napredovanje rasti spolnih dlak, pa tudi dolgo pričakovano pospeševanje linearne rasti in povečanje mišične moči. Zdravljenje mora biti dovolj kratko, da ne zavira nobene povezave v hipotalamično-hipofizno-gonadalnem sistemu. Priporočajo lahko 3-4 injekcije androgenov s podaljšanim delovanjem po 1 ml intramuskularno (1 injekcija mesečno) ali metandrostenolona 1 tableta na dan 3 mesece. Takšen terapevtski učinek ne poškoduje funkcije testisov in ne zmanjša končne dolžine telesa mladostnikov. Indikacije ali pogoje za to vrsto zdravljenja je mogoče določiti na naslednji način:

- ugotovljena (in nesporna) ustavna zamuda v puberteti;

- jasno oblikovana in progresivna ideja o njihovi telesni manjvrednosti;

- starost 14 let in več;

- dolžina telesa pri 3. nižji stopnji starostne norme ali pod njo;

- pomanjkanje sramnih dlak (ali začetna rast las).

Napoved Če vzrok hipogonadizma ni tumor hipotalamično-hipofizne regije, potem je prognoza za življenje z različnimi oblikami zapoznelega spolnega razvoja vedno ugodna.

Plodnost je mogoče doseči le v določenem odstotku primerov sekundarnega resničnega hipogonadizma s funkcionalnim ohranjanjem testisov in pravilnim, pravočasnim zdravljenjem. Upoštevati je treba, da so zarodne celice veliko bolj občutljive na delovanje različnih škodljivih dejavnikov kot Leydigove celice. V zvezi s tem pri zdravljenju kroničnega hepatitisa C dober učinek na razvoj sekundarnih spolnih značilnosti ne pomeni kvantitativno in kvalitativno ustrezne spermatogeneze. Bolniki, ki so dosegli kronološko zrelost, so običajno sposobni spolne aktivnosti (z redno vzdrževalno terapijo).

Pri obravnavi oddaljene prognoze je vredno še enkrat poudariti potrebo po pravočasni diagnozi in zdravljenju. Verjetno ima veliko primerov hipogonadizma pri odraslih moških z zmanjšano spolno funkcijo, neplodnostjo, različnimi somatskimi in nevropsihičnimi boleznimi korenine že v otroštvu. Vendar pa le v otroštvu in mladostništvu lahko računamo na osupljiv uspeh pri zdravljenju hipogonadizma.

Pri mladostnikih z ustavno zamudo pubertete, razvojem sekundarnih spolnih značilnosti in v prihodnosti zmožnost spola in plodnosti ni oslabljena..